Заявление на установку объекта наружной рекламы и информации на территории городского округа Щербинка Московской области

Приложение N 4 к Правилам установки и эксплуатации объектов наружной рекламы и информации на территории городского округа Щербинка"

                                                 В администрацию
городского округа Щербинка

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ОБЪЕКТА НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ И ИНФОРМАЦИИ
НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ЩЕРБИНКА

Заявитель _____________________________________________________________
(полное название организации, ИНН/КПП)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(юридический адрес, телефон)
просит выдать разрешение на установку объекта наружной рекламы и информации
на территории городского округа Щербинка.
Тип объекта наружной рекламы и информации _________________________________
(вывеска, отдельно стоящая
___________________________________________________________________________
щитовая установка, крышная установка, настенное панно (брандмауэр),
___________________________________________________________________________
панель-кронштейн, штендер и др.)
___________________________________________________________________________
Тип подсветки _____________________________________________________________
(внутренний, внешний, без подсвета и др.)
Количество сторон _________________________________________________________
(односторонняя, двухсторонняя и др.)
Место размещения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес с привязкой к зданию и направлением движения)
Оплату   за  выдачу   разрешения  (госпошлина)  и  оплату  по  договору
на   установку   и  эксплуатации  объекта  наружной  рекламы  и  информации
на  недвижимом имуществе, принадлежащем городскому округу Щербинка, а также
на    земельном   участке,   государственная   собственность   на   который
не разграничена, гарантирую.
С   Правилами   установки  и  эксплуатации  объектов  наружной  рекламы
и информации на территории городского округа Щербинка ознакомлен.

________________________________________________  "__" ___________ 201__ г.
(Ф.И.О, подпись уполномоченного лица заявителя)        М.П.

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Щербинка МО от 23.03.2012 № 405/91