Заявление на сертификацию для получения сертификата (внесения изменений в сертификат) эксплуатанта, выполняющего авиационные работы (образец)
Приложение N 1 к Методическим рекомендациям по организации сертификации эксплуатантов, выполняющих авиационные работы, регистрации эксплуатантов авиации общего назначения и ведению единой электронной базы данных Росавиации по авиационному персоналу, воздушным судам, эксплуатантам коммерческой гражданской авиации и эксплуатантам авиации общего назначения
Образец
Руководителю межрегионального территориального органа воздушного транспорта Росавиации ЗАЯВЛЕНИЕ НА СЕРТИФИКАЦИЮ Прошу провести сертификацию _______________________________________________ (полное наименование заявителя - юр. лица/ФИО ___________________________________________________________________________ физического лица) с целью ___________________________________________________________________ (получения/внесения изменений в сертификат эксплуатанта, выполняющего авиационные работы) Заявитель обязуется: соблюдать порядок сертификации; соблюдать сертификационные требования и предоставлять возможность инспекторам и экспертам уполномоченного органа в области гражданской авиации осуществлять в соответствии с законодательством РФ контроль организации, обеспечения и выполнения полетов. Приложение: основные данные и необходимая документация в соответствии с ведомостью. Приложение является неотъемлемой частью Заявления на сертификацию. Руководитель заявителя _______________________ (Ф.И.О., подпись, дата) М.П. ПЕРЕЧЕНЬ РАЗДЕЛОВ ЗАЯВЛЕНИЯ НА СЕРТИФИКАЦИЮ --------------------------------------------------------------------------- ¦Часть 1 ¦Основные данные ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦Часть 2 ¦Руководящий персонал заявителя ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦Часть 3 ¦Заявляемые воздушные суда ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦Часть 4 ¦Летный состав ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦Часть 5 ¦Инженерно-технический персонал ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦Часть 6 ¦Страхование членов экипажей воздушных судов и лиц, включаемых в ¦ ¦ ¦задание на полет ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦Часть 7 ¦Страхование воздушных судов ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦Часть 8 ¦Страхование ответственности ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦Часть 9 ¦Выполнение авиационных работ за рубежом ¦ ---------+----------------------------------------------------------------- ВЕДОМОСТЬ ОСНОВНЫХ ДАННЫХ И НЕОБХОДИМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ НА СЕРТИФИКАЦИЮ --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Раздел Заявления ¦ Необходимая документация по ¦ ¦п/п ¦ на сертификацию, часть/лист ¦ разделу Заявления на сертификацию,¦ ¦ ¦ ¦ наименование/листов ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------------------+------------------------------------ Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Часть 1 ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ Номер Сертификата эксплуатанта (при подаче заявлений на внесение изменений) ___________________________________________________________________________ Виды авиационных работ ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Полное и сокращенное наименование заявителя на русском языке, фирменное наименование (ФИО для Заявителя - физического лица) _______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ОГРН (для заявителей - юридических лиц) ___________________________________ Номер документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________ Документ, удостоверяющий личность (для заявителей - физических лиц): вид ___________________ серия __________________ номер ____________________ дата выдачи ___________________________ кем выдан _________________________ Адрес местонахождения (адрес места жительства для физического лица) _______ ___________________________________________________________________________ Фактический (почтовый) адрес ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Аэродромы (посадочные площадки) базирования _______________________________ Контактные телефоны _______________________________________________________ Факс _______________ Телефон оперативной связи _________________________________________________ Код для полетов на внутренних воздушных линиях (при наличии) ______________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Код АФТН (при наличии) ____________________________________________________ Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Часть 2 РУКОВОДЯЩИЙ ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ --------------------------------------------------------------------------- ¦Должность¦ФИО, дата рождения, ¦ Приказ ¦Образование ¦ Сертификаты ¦ ¦ ¦ телефон ¦о назначении¦ ¦(свидетельства) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ специалиста ¦ +---------+--------------------+------------+------------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---------+--------------------+------------+------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------+------------+------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------+------------+------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+--------------------+------------+------------+----------------- Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Примечания: Указывается информация по Руководителю заявителя (эксплуатанта), а также по специалистам, ответственным за организацию летной работы, поддержание летной годности воздушных судов, обеспечение полетов, обеспечение безопасности полетов и авиационной безопасности 1. Должность Должность руководителя 2. Фамилия, имя, отчество, Фамилия, имя, отчество руководителя, дата дата рождения, телефон рождения, контактный телефон руководителя 3. Приказ о назначении Номер и дата приказа о назначении на должность 4. Образование Учебное заведение, специальность, номер диплома, дата окончания (указывается высшее и специальное образование) 5. Сертификаты специалиста При наличии: Сертификат специалиста по обеспечению безопасности полетов (учебное заведение, номер и дата выдачи) Сертификат специалиста по авиационной безопасности (учебное заведение, номер и дата выдачи) Удостоверение о проверке знаний по охране труда (номер, кем и когда выдано) Часть 3 ЗАЯВЛЯЕМЫЕ ВОЗДУШНЫЕ СУДА -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Тип и ¦Свидетельство о¦Основание для¦ Заводской ¦Сертификат¦Максимальная¦ Ограничения ¦ ¦регистра-¦государственной¦использования¦номер и дата¦ летной ¦ масса: ¦ по ¦ ¦ционный ¦ регистрации ¦ ВС ¦изготовления¦ годности ¦ взлет/ ¦использованию¦ ¦номер ВС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦посадка (кг)¦ ¦ +---------+---------------+-------------+------------+----------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---------+---------------+-------------+------------+----------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------------+-------------+------------+----------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------------+-------------+------------+----------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------------+-------------+------------+----------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+---------------+-------------+------------+----------+------------+-------------- Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Примечания: 1. Тип и государственный Тип и модификация или наименование регистрационный и воздушного судна, государственный опознавательный номер ВС регистрационный и опознавательный знак воздушного судна 2. Свидетельство о Номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации государственной регистрации, кем выдано (информация представляется только для ВС иностранной регистрации) 3. Основание для использования Основание для использования воздушного ВС судна (в собственности, арендованное и др.). В случае использования ВС на основании договора аренды, лизинга и других договоров указать вид сделки, с кем заключена, номер, срок действия договора 4. Заводской номер и дата Заводской номер и дата изготовления ВС изготовления 5. Сертификат летной годности Номер, дата выдачи и срок действия сертификата летной годности воздушного судна, кем выдан; Разрешение на бортовую радиостанцию (номер, дата выдачи, кем выдано); Для ВС иностранной регистрации дополнительно указать: - номер и дата соглашения между авиационной администрацией государства регистрации воздушного судна и Минтрансом России о процедурах государственного контроля поддержания летной годности/ номер и дата подписания Приложения к соглашению, содержащего заявляемое ВС (83 bis). 6. Максимальная масса Максимальная взлетная/посадочная масса взлетная/посадочная (кг) (только для ВС иностранной регистрации) 7. Ограничения по использованию Допуски к выполнению полетов за рубежом, виды авиационных работ, для выполнения которых планируется использование данного ВС Часть 4 ЛЕТНЫЙ СОСТАВ --------------------------------------------------------------------------- ¦Должность¦Ф.И.О., ¦ Приказ ¦Свидетельство¦Налет¦ Допуски ¦Медицинское¦ ¦ ¦ дата ¦о приеме ¦ специалиста ¦общий¦к выполнению¦освидетель-¦ ¦ ¦рождения¦на работу¦ ГА ¦ ¦ полетов и ¦ствование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦авиационных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работ ¦ ¦ +---------+--------+---------+-------------+-----+------------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---------+--------+---------+-------------+-----+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------+---------+-------------+-----+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------+---------+-------------+-----+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+--------+---------+-------------+-----+------------+------------ Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Примечания: 1. Должность Занимаемая должность 2. Ф.И.О., дата рождения Фамилия, имя, отчество, дата рождения 3. Приказ о приеме на работу Номер и дата приказа о приеме на работу в организацию заявителя 4. Свидетельство специалиста Номер, дата выдачи, срок действия ГА свидетельства специалиста гражданской авиации, кем выдано, номер талона нарушений 5. Налет общий Общий налет на всех типах воздушных судов 6. Допуски к выполнению Тип ВС, обязанности на борту, допуски по полетов и авиационных работ видам авиаработ, инструкторский допуск (номер, дата, кем издан приказ о допуске, срок действия допуска при наличии), налет на типе ВС 7. Медицинское Дата прохождения, срок действия освидетельствование медицинского заключения, организация ВЛЭК Часть 5 ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ --------------------------------------------------------------------------- ¦Должность¦Ф.И.О.¦ Приказ ¦Свидетельство ¦Общий стаж¦ Допуски ¦ ¦ ¦ ¦о приеме ¦специалиста ГА¦ работы ¦ на выполнение работ¦ ¦ ¦ ¦на работу¦ ¦ по ТО ВС ¦ ¦ +---------+------+---------+--------------+----------+--------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------+------+---------+--------------+----------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+---------+--------------+----------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+------+---------+--------------+----------+--------------------- Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Примечания: 1. Должность Занимаемая должность 2. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество, дата рождения 3. Приказ о приеме на работу Номер и дата приказа о приеме на работу 4. Свидетельство специалиста Номер, дата выдачи, срок действия, кем ГА выдано 5. Общий стаж по ТО ВС Общий стаж работы по техническому обслуживанию воздушных судов 6. Допуски на выполнение работ Виды допусков на выполнение работ, дата присвоения, срок действия, кем присвоен Часть 6 СТРАХОВАНИЕ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ И ЛИЦ, ВКЛЮЧАЕМЫХ В ЗАДАНИЕ НА ПОЛЕТ --------------------------------------------------------------------------- ¦ Страховая компания ¦Ф.И.О. застрахованного лица¦ Страховой полис ¦ ¦ ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ номер ¦срок действия¦ +--------------------+---------------------------+----------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------------------+---------------------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+---------------------------+----------+-------------- Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Часть 7 СТРАХОВАНИЕ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ (при наличии) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Страховая ¦ Тип и регистрационный ¦Страховая сумма ¦ Страховой полис ¦ ¦ компания ¦ номер ВС ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ номер ¦ срок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действия ¦ +-----------+-----------------------+----------------+-------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-----------+-----------------------+----------------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------------------+----------------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------------------+----------------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-----------------------+----------------+-------+------------- Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Часть 8 СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ --------------------------------------------------------------------------- ¦Страховая ¦Тип и ¦ Застрахованные виды ¦ Страховой полис ¦ ¦ компания ¦регистра- ¦ ответственности ¦ ¦ ¦ ¦ционный ¦ (страховая сумма) ¦ ¦ ¦ ¦номер ВС +------------------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦перед третьими¦при авиационных¦ номер ¦ срок ¦ ¦ ¦ ¦ лицами ¦ работах ¦ ¦ действия ¦ +----------+----------+--------------+---------------+--------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +----------+----------+--------------+---------------+--------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+--------------+---------------+--------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+----------+--------------+---------------+--------+------------ Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Часть 9 ВЫПОЛНЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ РАБОТ ЗА РУБЕЖОМ --------------------------------------------------------------------------- ¦Тип¦ Гос. ¦ Арендатор ¦Государство,¦ Договор ¦ ¦ВС ¦регистр.¦(заказчик) ¦ город и +-----------------------------------+ ¦ ¦ номер ¦ ¦ аэропорт ¦ Вид ¦номер ¦ дата ¦ Срок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ временного ¦ договора ¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базирования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+------------+----------+------+------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +---+--------+-----------+------------+----------+------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+------------+----------+------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+------------+----------+------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------+-----------+------------+----------+------+------+----------- Руководитель заявителя ____________________ (ФИО, подпись, дата) Примечания: 1. Тип ВС - тип и модификация воздушного судна 2. Регистрационный номер - государственный и регистрационный опознавательные знаки воздушного судна 3. Арендатор (заказчик) - наименование, адрес арендатора или заказчика на выполнение работ за рубежом 4. Государство, город и Государство, город и наименование аэропорт временного аэропорта временного базирования за базирования рубежом 5, 6, Договор - вид договора (аренда, фрахт, иные виды 7, 8 договоров), номер, дата заключения и срок действия договора
Источник - Письмо Росавиации от 03.08.2010 № 4.01-317
Похожие документы
- Заявление на регистрацию пользователя удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки и формирование сертификата ключа проверки электронной подписи в централизованном режиме
- Заявление на регистрацию пользователя удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки и формирование сертификата ключа проверки электронной подписи в распределенном режиме
- Заявление на регистрацию пользователя УЦ ФССП России и формирование сертификата ключа проверки электронной подписи в распределенном режиме
- Заявление на регистрацию пользователя УЦ ФССП России и формирование сертификата ключа проверки электронной подписи в централизованном режиме
- Заявление на разрешение оформления по таможенной расписке гарантийного сертификата
