Заявление на регистрацию пользователя удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки и формирование сертификата ключа проверки электронной подписи в распределенном режиме

Приложение N 4 к Регламенту удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки

                                             ______________________________
наименование уполномоченного
______________________________
структурного подразделения
______________________________
Федеральной службы по надзору
______________________________
в сфере образования и науки

Заявление
на регистрацию пользователя удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору в сфере образования
и науки и формирование сертификата ключа проверки
электронной подписи в распределенном режиме

В  связи  со  служебной необходимостью подписания документов средствами
ЭП  подписи  прошу  зарегистрировать  меня  в  реестре  пользователей  УЦ и
изготовить СКП ЭП на основании представленного файла запроса. С инструкцией
пользователя УЦ по работе с ЭП ознакомлен(а).

_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.

Доверенность
на изготовление сертификата ключа проверки
электронной подписи

от "__" __________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________________,
Ф.И.О. заявителя, должность, подразделение Рособрнадзора
(наименование подведомственной Рособрнадзору организации, органа
исполнительной власти субъектов Российской Федерации,
осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации
в области образования, образовательного учреждения)

Номер ____ серия ______ паспорта, кем выдан ______________________________,
когда выдан ______________, доверяю
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О. оператора УЦ

изготовить СКП ЭП. Доверенность действует в течение одного месяца без права
передоверия.

Прошу внести в СКП ЭП следующие данные:

Ф.И.О. (Псевдоним)        _________________________________________________
фамилия, имя, отчество или псевдоним заявителя
Организация               _________________________________________________
организация заявителя
Подразделение             _________________________________________________
подразделение, в котором состоит заявитель
Должность                 _________________________________________________
должность заявителя
Регион                    _________________________________________________
регион
Населенный пункт          _________________________________________________
наименование населенного пункта
Адрес места нахождения    _________________________________________________
адрес места нахождения заявителя
ИНН                       _________________________________________________
ИНН заявителя
ОГРН                      _________________________________________________
ОГРН заявителя
КПП                       _________________________________________________
КПП заявителя
СНИЛС                     _________________________________________________
СНИЛС заявителя
Адрес электронной почты   _________________________________________________
адрес электронной почты заявителя
Ключевая фраза            _________________________________________________
ключевая фраза для идентификации заявителя
удостоверяющим центром

В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку в удостоверяющем центре
Федеральной   службы   по   надзору  в  сфере  образования  и  науки  своих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему
документах.
В  соответствии  со ст. 8 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие на включение в общедоступные источники
персональных данных своих персональных данных, вносимых в СКП ЭП.
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                  Ф.И.О. заявителя

Согласовано:     начальник     Управления    Рособрнадзора    (руководитель
подведомственной    Рособрнадзору    организации,    руководитель    органа
исполнительной   власти  субъектов  Российской  Федерации,  осуществляющего
переданные   полномочия   Российской   Федерации   в  области  образования,
руководитель образовательного учреждения)
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано:    начальник    уполномоченного   структурного   подразделения
Роособрнадзора
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Ключ на ключевом носителе N ____ получил(а) лично ________________________.
дата и подпись заявителя

Источник - Распоряжение Рособрнадзора от 18.12.2012 № 4436-08