Заявление на регистрацию организации-заявителя и внесение в реестр Удостоверяющего центра Федерального казначейства

Приложение N 4 к Регламенту Удостоверяющего центра Федерального казначейства, утвержденному Приказом Федерального казначейства от 4 декабря 2013 г. N 279

                                                    Удостоверяющий центр
Федерального казначейства

Заявление на регистрацию  1

_________________________________                   "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)                     (дата, месяц, год)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учредительный документ)
Юридический адрес: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в соответствии с учредительными документами)
Почтовый адрес: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в соответствии с учредительными документами)
просит  зарегистрировать в качестве Организации-заявителя и внести в реестр
Удостоверяющего центра Федерального казначейства следующие данные:

Сведения о руководителе:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Должность _________________________________________________________________
(полностью)
000-000-000 00
СНИЛС _____________________________________________________________________

Сведения об организации:

ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН ___________________________ КПП _______________________________________
Код СПЗ _______________________ Уч. N ГМУ _________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
((код) номер телефона)

______________________________________________/_________/__________________
(должность руководителя Организации-заявителя) (подпись)   (Фамилия И.О.)
М.П.                                             "__" _________ 20__ г.
(дата)
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется в Органе ФК

На соответствие с данными реестров ФК и дела клиента
проверено                                            "__" _________ 20__ г.
(дата)
_________________________________________/_________/_______________________
(должность сотрудника ОВФР Органа ФК)   (подпись)     (Фамилия И.О.)

Источник - Приказ Казначейства России от 04.12.2013 № 279