Заявление на выдачу дубликата бланка лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг (лицензии на осуществление деятельности по ведению реестра, лицензии фондовой биржи) (рекомендуемый образец)

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной службой
по финансовым рынкам государственной услуги
по лицензированию деятельности профессиональных
участников рынка ценных бумаг

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

Исх. N _________________
от "__" ___________ ____

Федеральная служба по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ
(ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ВЕДЕНИЮ РЕЕСТРА, ЛИЦЕНЗИИ ФОНДОВОЙ БИРЖИ)

____________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)
____________________________________________________________
(дата государственной регистрации, государственный
регистрационный номер; орган, осуществивший
государственную регистрацию соискателя;
идентификационный номер налогоплательщика;
код причины постановки на учет)
____________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
____________________________________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)
просит выдать дубликат бланка лицензии (указывается
соответствующий вид деятельности) по причине (указывается
причина в соответствии с Административным регламентом):
____________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦N документа ¦ Наименование документа ¦ Количество листов ¦   Количество  ¦
¦            ¦                        ¦     документа     ¦  экземпляров  ¦
+------------+------------------------+-------------------+---------------+
¦            ¦                        ¦                   ¦               ¦
-------------+------------------------+-------------------+----------------

(Должность руководителя соискателя лицензии)    (подпись)    (И.О. Фамилия)

М.П.

Источник - Приказ ФСФР РФ от 25.01.2011 № 11-5/пз-н