Заявление на проведение медицинского осмотра для выдачи личной медицинской книжки
Приложение 5 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" от 27 апреля 2005 г. N 20
Главному врачу ___________________________________________________ Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое обучение, медицинский осмотр Дата рождения ---------------------------------------------- ------------------- ¦Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г.¦ ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ---+--+------------ ---------------------------------------------- ¦Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ---------------------------------------------- ¦Отчество¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ------------------------------------------------------------------ ¦Паспорт:¦Серия ¦N ¦Выдан ¦Дата ¦ ---------+------------+-------+---------------------+------------- ------------------------------------------------------------------ ¦Гражданство ¦ ------------------------------------------------------------------ АДРЕС (ПМЖ) ------------------------------------------------------------------ ¦Край (область) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Дом N ¦ ¦ ¦ ¦Корп.¦ ¦ ¦ ¦Кв. ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+--- ВРЕМЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ в Москве и области (для иностранных граждан и иногородних) ------------------------------------------------------------------ ¦Область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Дом N ¦ ¦ ¦ ¦Корп.¦ ¦ ¦ ¦Кв. ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+--- ¦Действительна до ¦ ¦ ¦ г.¦ --------------------------------+--+-----+------ Контактный телефон _____________________________________ Должность и место работы ------------------------------------------------------------------ ¦Должность ¦ ¦ +-------------------------------+--------------------------------+ ¦Название организации ¦ ¦ +-------------------------------+--------------------------------+ ¦Адрес, административный округ ¦ ¦ --------------------------------+--------------------------------- КАТЕГОРИЯ (нужное подчеркнуть): промышленная торговля, продовольственная торговля, общепит, пассажирский транспорт, коммунально-бытовое обслуживание, воспитание и обучение детей, медицинская деятельность, прочее _________________________________ ВНИМАНИЕ: При выявлении личных медицинских книжек неустановленного образца, с признаками подделки клиент обязан оформить новую личную медицинскую книжку. Регистрация и выдача личной медицинской книжки ее владельцу без удостоверения личности ЗАПРЕЩЕНА! В соответствии с приказом ЦГСЭН в г. Москве от 21.02.2000 N 24 "О профессиональной гигиенической подготовке" гигиеническое обучение и аттестация проводятся в срок не позднее 30 дней с момента регистрации личной медицинской книжки. С правилами оформления личной медицинской книжки, прохождения медицинских осмотров, гигиенического обучения и аттестации ОЗНАКОМЛЕН. Дата: "___" ___________ 2005 г. Подпись __________________
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 27.04.2005 № 20
Похожие документы
- Заявление на проведение кадастровых работ в связи с уточнением местоположения границы и (или) площади земельного участка на территории Московской области (для юридического лица)
- Заявление на проведение кадастровых работ в связи с образованием земельного(ых) участка(ов) из земельного(ых) участка(ов) на территории Московской области (для юридического лица)
- Заявление на проведение кадастровых работ в связи с образованием земельного участка из земель, находящихся в (государственной/муниципальной) собственности
- Заявление на проведение кадастровых работ в связи с уточнением местоположения границы и (или) площади земельного участка на территории Московской области (для физического лица)
- Заявление на проведение кадастровых работ в связи с образованием земельного(ых) участка(ов) из земельного(ых) участка(ов) на территории Московской области (для физического лица)
