Заявление на приостановление действия сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 11 к Регламенту Удостоверяющего центра Федерального казначейства, утвержденному Приказом Федерального казначейства от 4 декабря 2013 г. N 279

    (для Организации-заявителя,
оформляется на бланке организации)

Удостоверяющий центр
Федерального казначейства

Заявление на приостановление действия сертификата
ключа проверки электронной подписи  1

_________________________________                   "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)                     (дата, месяц, год)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учредительный документ)
в связи с _________________________________________________________________
(причина приостановки действия сертификата)
просит    приостановить   действие   сертификата   ключа   подписи   своего
уполномоченного   лица - владельца  сертификата ключа проверки  электронной
подписи, содержащего следующие данные:
Уникальный N сертификата ______________________________________________
Фамилия, имя, отчество   ______________________________________________
Должность                ______________________________________________
ИНН ЮЛ                   ______________________________________________
СНИЛС Владельца          ______________________________________________
Email:                   ______________________________________________

с ________________ по ________________
____________________________/_____________/________________________________
(должность Администратора ИБ   (подпись)            (Фамилия И.О.)
Организации-заявителя)
___________________________/_____________/_________________________________
(должность руководителя     (подпись)             (Фамилия И.О.)
Организации-заявителя)
М.П.                                           "__" ___________ 20__ г.
(дата)
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется в УЦ ФК

N транзакции _______________________ Дата регистрации _____________________
М.П. ___________________________/___________/______________________________
(должность Оператора УЦ ФК)  (подпись)          (Фамилия И.О.)
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦            Действие             ¦Дата, время¦Код причины¦Примечание¦
+----+---------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦1   ¦Сертификат аннулирован (отозван) ¦           ¦           ¦          ¦
+----+---------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦2   ¦Сертификат приостановлен         ¦           ¦           ¦          ¦
+----+---------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦3   ¦В аннулировании отказано         ¦           ¦           ¦          ¦
-----+---------------------------------+-----------+-----------+-----------

Источник - Приказ Казначейства России от 04.12.2013 № 279