Заявление на приостановление действия сертификата ключа проверки электронной подписи. Вариант 2

Приложение N 10 к Регламенту Удостоверяющего центра Федерального казначейства, утвержденному Приказом Федерального казначейства от 4 декабря 2013 г. N 279

               (для Владельца СКП)

Удостоверяющий центр
Федерального казначейства

Заявление на приостановление действия сертификата ключа
проверки электронной подписи

_________________________________                   "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)                     (дата, месяц, год)

Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
паспорт серия _________ N ____________ выдан ______________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
в связи с _________________________________________________________________
(причина приостановки действия сертификата)
прошу   приостановить   действие   сертификата   ключа проверки электронной
подписи, содержащего следующие данные:
Уникальный номер сертификата __________________________________________
Фамилия, имя, отчество       __________________________________________
Должность                    __________________________________________
ИНН                          __________________________________________
СНИЛС                        __________________________________________
Email:                       __________________________________________
с ________________ по ________________

_____________________________/_____________________________________________
(подпись Владельца)                   (Ф.И.О. полностью)
"__" ________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется в УЦ ФК

N транзакции _______________________ Дата регистрации _____________________
М.П. ___________________________/___________/______________________________
(должность Оператора УЦ ФК)  (подпись)          (Фамилия И.О.)
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦            Действие             ¦Дата, время¦Код причины¦Примечание¦
+----+---------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦1   ¦Сертификат аннулирован (отозван) ¦           ¦           ¦          ¦
+----+---------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦2   ¦Сертификат приостановлен         ¦           ¦           ¦          ¦
+----+---------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦3   ¦В аннулировании отказано         ¦           ¦           ¦          ¦
-----+---------------------------------+-----------+-----------+-----------

Источник - Приказ Казначейства России от 04.12.2013 № 279