Заявление на получение информации о статусе сертификата ключа проверки электронной подписи (для юридических лиц)

Приложение N 20 к Регламенту Удостоверяющего центра Федерального казначейства, утвержденному Приказом Федерального казначейства от 4 декабря 2013 г. N 279

               (Для юридических лиц)
Удостоверяющий центр
Федерального казначейства

Заявление на получение информации о статусе сертификата
ключа проверки электронной подписи

_________________________________                   "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)                     (дата, месяц, год)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учредительный документ)
в связи с _________________________________________________________________
(причина проверки статуса сертификата)
просит   предоставить   сведения  о  статусе  сертификата  ключа   проверки
электронной   подписи,   выданного   Удостоверяющим   центром  Федерального
казначейства, содержащего следующие данные:
Уникальный номер сертификата __________________________________________
Фамилия, имя, отчество       __________________________________________
Должность                    __________________________________________
ИНН                          __________________________________________
СНИЛС                        __________________________________________
в период с ___ часов __ минут __.__.20___ по ___ часов __ минут __.__.20___
Справку просим представить на адрес: __________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес получателя (включая индекс) либо e-mail)

_____________________________/_____________/_______________________________
(должность Администратора ИБ    (подпись)           (Фамилия И.О.)
Организации-заявителя)
_____________________________/_____________/_______________________________
(должность руководителя       (подпись)           (Фамилия И.О.)
Организации-заявителя)
М.П.                                           "__" ___________ 20__ г.
(дата)

Источник - Приказ Казначейства России от 04.12.2013 № 279