Заявление на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды - российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации

Утверждена Приказом Роскомнадзора от 22 марта 2011 г. N 191

                         Наименование территориального органа Роскомнадзора

ЗАЯВЛЕНИЕ
на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов
в государственные внебюджетные фонды - российских организаций
и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет
(в эфир) и (или) изданию средств массовой информации

1. Плательщик
для   юридических   лиц  указать  наименование,  организационно-правовую
форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
для  индивидуальных  предпринимателей  указать  ФИО,  адрес  с  почтовым
индексом, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основной государственный регистрационный номер _________________________
3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации __________
4. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
5. Сведения   о   том,  в  отношении   каких   СМИ  заявитель  осуществляет
производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание  1
(Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации
СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))
1)_________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________
6. Иные  сведения,  которые  в соответствии с федеральными законами  должен
указать заявитель
___________________________________________________________________________
Контактная информация
Адрес _____________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________

Приложения:
1. копия   свидетельства   о   регистрации  средства   массовой
информации,  указанного  в  заявлении  (в  случае отсутствия
нотариально    заверенной   копии   -   с    предоставлением
оригинала);
2. устав   редакции   средства   массовой    информации    либо
предусмотренные  статьей  22 Закона Российской Федерации  "О
средствах  массовой  информации"  договоры,  подтверждающие,
что  производство,  выпуск  в свет (в эфир)  и (или) издание
средства   массовой  информации,  указанного  в   заявлении,
осуществляется   плательщиком,   подавшим   заявление,   или
нотариально заверенные копии указанных документов.

Плательщик            Печать организации            Подпись

________________________                             ________________
________________________                             ________________

Для юридического лица - ФИО и должность
руководителя организации
Для индивидуального предпринимателя - ФИО

Дата
"__" _______________ 20__ г.

Источник - Приказ Роскомнадзора от 22.03.2011 № 191