Заявление на оказание муниципальной услуги и разрешение произвести подзахоронение умершего(ей) на территории городское поселение Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление гарантированного перечня услуг по погребению умерших" Дмитровской специализированной службой по вопросам похоронного дела муниципального образования городское поселение Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области"

Форма

    В уполномоченный орган
от
адрес
тел.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас оказать услугу и разрешить произвести подзахоронение умершего(ей)

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.                                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦в могилу (жены, мужа, брата, ...)                                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.                                                                   ¦
---------------------------------------------------------------------------

Обязуюсь выполнить все требования администрации, поддерживать чистоту и порядок.

Прилагаемые документы для обозрения:

1. Медицинское свидетельство о смерти или свидетельство о смерти, выданное органом ЗАГСа.

2. Трудовая книжка умершего (если таковая имеется).

3. Паспорт заявителя или доверенность, заверенная в установленном законодательством порядке, на лицо, взявшее на себя обязанность в оказании услуг по оформлению захоронения.

4. Письменный документ об исполнении волеизъявления умершего в отношении его погребения (если таковой имеется).

Дата

Подпись

Источник - Постановление администрации городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района МО от 09.09.2011 № 351-ПД