Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов) (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 16 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных

полос радиочастот

(для юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)

                                     В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(в связи с прекращением использования отдельных радиочастот
или радиочастотных каналов)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

пример заполнения:

"федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"

2.

Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами

пример заполнения:

"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"

3.

Адрес для направления решения Роскомнадзора ¹

пример заполнения:

"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"

4.

Код города, номер телефона

пример заполнения:

"(495) 748-38-98"

5.

Код города, номер факса

пример заполнения:

"(499) 230-15-31"

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)

пример заполнения:

"1027739334479"

7.

Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)

пример заполнения:

"08.10.2002"

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

пример заполнения:

"7706228218"

9.

Радиослужба

пример заполнения:

"сухопутная подвижная"

10.

Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

пример заполнения:

"06-016448 от 21.11.2006"

Просим  внести  изменения  в  разрешение  на  использование радиочастот или
радиочастотных  каналов  в  связи  с  прекращением  использования отдельных
радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение:    1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети),  с
указанием  частотных   присвоений,   использование   которых
прекращается.
2.   Нотариально   заверенная    копия    доверенности    от
юридического лица на право обращения  в  Федеральную  службу
по  надзору  в  сфере  связи,  информационных  технологий  и
массовых коммуникаций по вопросу прекращения  разрешения  на
использование  радиочастот  или  радиочастотных  каналов  (в
случае обращения филиала или структурного  подразделения,  а
также уполномоченного лица от имени юридического лица).

Руководитель  2          __________________       ____________________
(подпись)            (инициалы, фамилия)
М.П.

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)