Заявление иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы о продлении ему разрешения на работу, получившему разрешение на временное проживание (образец)

Приложение N 16 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими переданные полномочия Российской Федерации в области содействия занятости населения, Федеральным агентством

морского и речного транспорта
и Федеральным агентством
по рыболовству государственной
услуги по выдаче заключений
о привлечении и об использовании
иностранных работников, разрешений
на привлечение и использование
иностранных работников, а также
разрешений на работу иностранным
гражданам и лицам без гражданства
(введено Приказом ФМС РФ N 301,
Минздравсоцразвития РФ N 850н,
Минтранса РФ N 208,
Росрыболовства N 830
от 30.09.2010)

Образец

                                                  Заместителю директора ФМС
России/Руководителю
(начальнику) территориального
органа ФМС России
____________________________

Заявление
иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы о продлении
ему разрешения на работу, получившему разрешение
на временное проживание

-------------
Исх. N ______ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ)

ПРОШУ ПРОДЛИТЬ МНЕ        -------------    -------------
РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ    с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
НА СРОК                   --+-+-+-+-+--    --+-+-+-+-+--
(в формате       (в формате
ДД ММ ГГ)        ДД ММ ГГ)

Сведения об иностранном гражданине
(Сведения об иностранном гражданине подтверждаются копией документа,
удостоверяющего его личность)

Фамилия _____________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита         буквами латинского алфавита
Имя _________________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита           буквами латинского алфавита
-----------------
Отчество      _____________________________ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(при наличии)   буквами русского алфавита                 --+-+-+-+-+-+-+--
(в формате
ДД ММ ГГГГ)
Пол ________ Гражданство (подданство) _____________________________________
Если имеется второе (либо более того)
гражданство (подданство),
они указываются через запятую
Место рождения ______________ _____________________________________________
государство      населенный пункт в государстве рождения
Место постоянного _____________ ___________________________________________
проживания         государство   населенный пункт в государстве постоянного
проживания

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:
----------   ----------                  -------------
Серия ¦        ¦ N ¦        ¦      Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------   ----------                  --+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ)

Кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации, телефон ____________________
___________________________________________________________________________

Срок постановки на учет          -------------        -------------
по месту пребывания            с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по указанному адресу             --+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ)

Разрешение на временное проживание выдано _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего разрешение на временное проживание)

Номер и серия бланка    -----   -------------             -------------
разрешения на временное ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
проживание              --+--   --+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+--

-------------        -------------
Срок действия разрешения   с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
на временное проживание      --+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ)(в формате ДД ММ ГГ)

Продлеваемое разрешение    -----   ---------------            -------------
на работу (серия и номер   ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  Дата      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
бланка)                    --+--   --+-+-+-+-+-+--  получения --+-+-+-+-+--
(в формате
ДД ММ ГГ)

Субъект       Российской     Федерации,    для    осуществления    трудовой
деятельности    на    территории   которого ранее было выдано разрешение на
работу: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность  иностранного   гражданина,   в   соответствии   с  трудовым  или
гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг): _______
___________________________________________________________________________

оборотная сторона заявления

Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг) _________________
___________________________________________________________________________

---------------------                  ---------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        Код ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--    (при наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Основной              ---------------------------    Дата     -------------
государственный       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    внесения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
регистрационный номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    записи   --+-+-+-+-+--
(ОГРН)                                               в ЕГРЮЛ   (в формате
ДД ММ ГГ)

Юридический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) ___________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) ___________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------
Контактный телефон с кодом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
города, добавочным номером --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) ____________________
___________________________________________________________________________

ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ  ЛОЖНЫХ   СВЕДЕНИЙ   В   ЗАЯВЛЕНИИ  ИЛИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ   ПОДДЕЛЬНЫХ  ДОКУМЕНТОВ  ПРЕДУПРЕЖДЕН.  С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ
13.1  ФЕДЕРАЛЬНОГО  ЗАКОНА "О  ПРАВОВОМ  ПОЛОЖЕНИИ  ИНОСТРАННЫХ  ГРАЖДАН  В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН.

Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.

___________________________________________
(фамилия и инициалы лица, представившего
заявление, подпись)

Сведения о приеме и получении документов

-------------
Дата приема документов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         Рег. номер ___________________
--+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ)

Документы принял: _____________________________________ ___________________
(фамилия и инициалы)             (подпись)

Сведения о продлении разрешения на работу

РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ        -------------       -------------
В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ ИНОСТРАННОМУ   с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ГРАЖДАНИНУ ПРОДЛЕНО НА СРОК            --+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ)

Серия и номер бланка    -----   ---------------
продленного разрешения  ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
на работу               --+--   --+-+-+-+-+-+--

-------------
Дата получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ______________________________________________
--+-+-+-+-+--       (подпись, фамилия и инициалы лица,
(в формате    получившего продленное разрешение на работу)
ДД ММ ГГ)

Источник - Приказ ФМС РФ № 1, Минздравсоцразвития РФ № 4, Минтранса РФ № 1, Госкомрыболовства РФ № 2 от 11.01.2008 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)