Заявление иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы о продлении ему разрешения на работу, получившему разрешение на временное проживание (образец)
Приложение N 16 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими переданные полномочия Российской Федерации в области содействия занятости населения, Федеральным агентством
морского и речного транспорта
и Федеральным агентством
по рыболовству государственной
услуги по выдаче заключений
о привлечении и об использовании
иностранных работников, разрешений
на привлечение и использование
иностранных работников, а также
разрешений на работу иностранным
гражданам и лицам без гражданства
(введено Приказом ФМС РФ N 301,
Минздравсоцразвития РФ N 850н,
Минтранса РФ N 208,
Росрыболовства N 830
от 30.09.2010)
Образец
Заместителю директора ФМС России/Руководителю (начальнику) территориального органа ФМС России ____________________________ Заявление иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы о продлении ему разрешения на работу, получившему разрешение на временное проживание ------------- Исх. N ______ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- (в формате ДД ММ ГГ) ПРОШУ ПРОДЛИТЬ МНЕ ------------- ------------- РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ НА СРОК --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- (в формате (в формате ДД ММ ГГ) ДД ММ ГГ) Сведения об иностранном гражданине (Сведения об иностранном гражданине подтверждаются копией документа, удостоверяющего его личность) Фамилия _____________________________ _____________________________________ буквами русского алфавита буквами латинского алфавита Имя _________________________________ _____________________________________ буквами русского алфавита буквами латинского алфавита ----------------- Отчество _____________________________ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при наличии) буквами русского алфавита --+-+-+-+-+-+-+-- (в формате ДД ММ ГГГГ) Пол ________ Гражданство (подданство) _____________________________________ Если имеется второе (либо более того) гражданство (подданство), они указываются через запятую Место рождения ______________ _____________________________________________ государство населенный пункт в государстве рождения Место постоянного _____________ ___________________________________________ проживания государство населенный пункт в государстве постоянного проживания Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина: ---------- ---------- ------------- Серия ¦ ¦ N ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------- ---------- --+-+-+-+-+-- (в формате ДД ММ ГГ) Кем выдан _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места пребывания в Российской Федерации, телефон ____________________ ___________________________________________________________________________ Срок постановки на учет ------------- ------------- по месту пребывания с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по указанному адресу --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- (в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ) Разрешение на временное проживание выдано _________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего разрешение на временное проживание) Номер и серия бланка ----- ------------- ------------- разрешения на временное ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проживание --+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- ------------- ------------- Срок действия разрешения с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на временное проживание --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- (в формате ДД ММ ГГ)(в формате ДД ММ ГГ) Продлеваемое разрешение ----- --------------- ------------- на работу (серия и номер ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бланка) --+-- --+-+-+-+-+-+-- получения --+-+-+-+-+-- (в формате ДД ММ ГГ) Субъект Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого ранее было выдано разрешение на работу: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должность иностранного гражданина, в соответствии с трудовым или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг): _______ ___________________________________________________________________________ оборотная сторона заявления Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг) Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг) _________________ ___________________________________________________________________________ --------------------- --------------------- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (при наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Основной --------------------------- Дата ------------- государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ внесения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ регистрационный номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- записи --+-+-+-+-+-- (ОГРН) в ЕГРЮЛ (в формате ДД ММ ГГ) Юридический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) ___________________ ___________________________________________________________________________ Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) ___________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------- Контактный телефон с кодом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ города, добавочным номером --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) ____________________ ___________________________________________________________________________ ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13.1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН. Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений. ___________________________________________ (фамилия и инициалы лица, представившего заявление, подпись) Сведения о приеме и получении документов ------------- Дата приема документов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Рег. номер ___________________ --+-+-+-+-+-- (в формате ДД ММ ГГ) Документы принял: _____________________________________ ___________________ (фамилия и инициалы) (подпись) Сведения о продлении разрешения на работу РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ ------------- ------------- В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ ИНОСТРАННОМУ с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ГРАЖДАНИНУ ПРОДЛЕНО НА СРОК --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- (в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ) Серия и номер бланка ----- --------------- продленного разрешения ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на работу --+-- --+-+-+-+-+-+-- ------------- Дата получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ______________________________________________ --+-+-+-+-+-- (подпись, фамилия и инициалы лица, (в формате получившего продленное разрешение на работу) ДД ММ ГГ)
Источник - Приказ ФМС РФ № 1, Минздравсоцразвития РФ № 4, Минтранса РФ № 1, Госкомрыболовства РФ № 2 от 11.01.2008 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/42524_.gif)
- Решение единственного акционера акционерного общества об утверждении (промежуточного, окончательного) ликвидационного баланса
- Решение единственного акционера о реорганизации акционерного общества в форме разделения
- Решение единственного акционера о реорганизации акционерного общества в форме выделения
- Решение (протокол заседания) правления кооператива о приеме заявления ассоциированного члена сельскохозяйственного кооператива
- Решение единственного участника общества с ограниченной ответственностью об утверждении ликвидационного баланса общества