Заявление на аварийно-восстановительные работы на территории города Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района Московской области

Приложение N 6 к Положению о порядке выдачи разрешений и ордеров на право производства земляных работ на территории города Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района Московской области

На бланке предприятия

Заместителю главы администрации
города Павловский Посад

ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим Вас выдать разрешение на проведение земляных работ с "__" ______
201_ г. по "__" _______________ 201_ г. для ликвидации аварии на инженерных
сетях _____________________________________________________________________
(указать - водопровод, газопровод, канализация, кабельные линии и др.)
по адресу: ________________________________________________________________
Ответственным за производство работ приказом от "__" ______________ 201_ г.
N _____ назначен __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Документ, разрешающий данный вид деятельности, - __________________________

Службы, имеющие в районе проведения работ инженерные сети, уведомлены и
приглашены на место работ.
Обязуемся   выполнить  работы  по  восстановлению  дорожного  покрытия,
благоустройства,  недопущению  просадок  и выбоин, влияющих на безопасность
дорожного движения, в месте проведения земляных работ  в течение 24 месяцев
с момента окончания аварийно-восстановительных работ.

Руководитель организации
___________________________     ___________________       _________________
(должность)                    (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Постановление главы городского поселения Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района МО от 24.01.2011 № 11