Заявление мировому судье об отводе мирового судьи, по причине его заинтересованности в исходе дела

                       Мировому судье судебного участка N _________________
____________________________________________________
(Ф.И.О. мирового судьи)
адрес: _____________________________________________

Заявитель: _________________________________________
(Ф.И.О. или наименование подающего заявление)
адрес: ____________________________________________,
телефон: _____________, факс: _____________________,
адрес электронной почты: ___________________________

Представитель заявителя: ___________________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации)
адрес: ____________________________________________,
телефон: _____________, факс: _____________________,
адрес электронной почты: ___________________________

Дело N _____________________________________________

Заявление
об отводе мирового судьи

В   производстве    мирового   судьи   судебного    участка  N  _______
______________________ находится дело N ____ по иску ______________________
(Ф.И.О. мирового судьи)                     (Ф.И.О. или наименование истца)
к ____________________________________ о _________________________________.
(Ф.И.О. или наименование ответчика)
Заявитель является _______________________________________ по данному иску.
(указать процессуальный статус)
Заявитель   считает,    что   мировой   судья   судебного участка N____
_____________________________ не может рассматривать данное дело и подлежит
(Ф.И.О. мирового судьи)
отводу, поскольку лично, прямо (или: косвенно) заинтересован в исходе  дела
(или:   имеются  обстоятельства,  вызывающие сомнение в его объективности и
беспристрастности), а именно:
___________________________________________________________________________
_________________________, что подтверждается _____________________________
___________________________.
На    основании   вышеизложенного  и   руководствуясь  п. 3 ч. 1 ст. 16
Гражданского  процессуального кодекса Российской Федерации, заявляем  отвод
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. мирового судьи)

Приложение:
1. Документы, подтверждающие   обстоятельства,  на  которые   ссылается
заявитель.
2. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

Заявитель (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                    (Ф.И.О.)