Заявление мировому судье о возбуждении уголовного дела частного обвинения

                                   Мировому судье _________________ участка
г. _____________________________________

Заявитель: _________________________  1
(Ф.И.О. потерпевшего или его
близкого родственника)
________________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Представитель заявителя: _______________
(данные с учетом ст. 45 Уголовно-
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

(Вариант,     если  заявление  подает не
потерпевший:
Потерпевший: ___________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ______________)

Лицо, привлекаемое к уголовной
ответственности: _______________________
(Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________
________________________________________
(указать другие известные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела
частного обвинения  2

"___"______ ___  г. в ____ часов ____ минут ___________________________
(лицо, привлекаемое к
уголовной ответственности)
в отношении ______________________ было совершено преступление ____________
(Ф.И.О. потерпевшего)
__________________________________________________________________________,
(описать событие преступления, место, время, обстоятельства его совершения)
предусмотренное ч. ___ ст. _____ Уголовного  кодекса  Российской Федерации.
Для подтверждения факта и обстоятельств совершенного преступления в суд
необходимо вызвать следующих свидетелей:
1. ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)
2. ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)
3. ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)
Примирение между ____________________ и _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)     (Ф.И.О. лица, привлекаемого
к ответственности)
не состоялось в связи с _______________________.
(указать причины)
На основании  вышеизложенного  и в соответствии со ст. ст. 20, 22, 144,
147, 318, 319   Уголовно-процессуального    кодекса  Российской   Федерации

ПРОШУ:

1. Принять уголовное дело по обвинению ________________________________
(лицо, привлекаемое к
уголовной ответственности)
в совершении преступления, предусмотренного ч. __ ст. __ Уголовного кодекса
Российской Федерации, к производству.
2. Привлечь ___________________________________________________________
(лицо, привлекаемое к уголовной ответственности)
к  уголовной  ответственности, предусмотренной ч. ____ ст. _____ Уголовного
кодекса Российской Федерации.

Приложения:

1. Копия заявления для лица, в отношении которого возбуждается уголовное дело частного обвинения.

2. Документы, подтверждающие факт и обстоятельства совершенного преступления.

3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем потерпевшего).

(Вариант, если заявление подается близким родственником в случае смерти потерпевшего:

3. Документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.)

4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "___"____________ ___ г.

Заявитель (представитель):
________________/________________
(подпись)       (Ф.И.О.)