Заявление лица, принимавшего участие в осуществлении мероприятий по борьбе с терроризмом и получившего увечье (ранение), повлекшее за собой наступление инвалидности, о выплате единовременного пособия
____________________________________________ (наименование федерального органа исполнительной власти) адрес: _____________________________________ от _________________________________________ (Ф.И.О. лица, участвовавшего в осуществлении мероприятий по борьбе с терроризмом) адрес: ____________________________________, телефон: _______________, факс: ___________, адрес электронной почты: ___________________ Заявление о выплате единовременного пособия "___"________ ____ г. _________________________________________________ (Ф.И.О. лица, участвовавшего в осуществлении мероприятий _________________________________ во время участия в мероприятиях по борьбе по борьбе с терроризмом) с терроризмом было получено следующее увечье (ранение): ___________________ ______________, повлекшее за собой наступление инвалидности ___ группы, что подтверждается ____________________________________. В соответствии с ч. 3 ст. 21 Федерального закона от 06.03.2006 N 35-ФЗ "О противодействии терроризму" и Правилами возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью лиц в связи с их участием в борьбе с терроризмом, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.02.2008 N 105, просьба выплатить единовременное пособие в размере трехсот тысяч рублей в следующем порядке: _________________________________ ______________. Приложения: 1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью (увечье, ранение). 2. Документы, подтверждающие признание гражданина инвалидом. 3. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя). "___"________ ____ г. Заявитель (представитель): ___________________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/42655_.gif)
Похожие документы
- Заявление лица, принесшего в дар государству культурные ценности, возвращенные в Российскую Федерацию, о согласии на присвоение дару его имени
- Заявление лица, у которого возникло право на добычу (вылов) водных биоресурсов, об определении объема добычи (вылова) водных биоресурсов
- Заявление залогодержателя (или владельца закладной) о восстановлении прав на утраченную закладную
- Заявление лица, в пользу которого установлено обременение бездокументарных ценных бумаг, о согласии на внесение записи об изменении условий обременения (или: о прекращении обременения)
- Заявление лица, использующего товарный знак (или: обозначение), о признании товарного знака (или: обозначения) общеизвестным в Российской Федерации