Заявление лица, подлежащего реадмиссии в соответствии с Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии

Приложение N 1 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии от "__" ________ 20__ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
лица, подлежащего реадмиссии в соответствии
с Соглашением между Правительством Российской Федерации
и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии
от "__" __________ 20__ г.

1. Полное имя (фамилию подчеркнуть) ___________________________________
2. Девичья фамилия ____________________________________________________
3. Дата и место рождения ______________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
5. Гражданство ________________________________________________________
6. Сведения   о   близких   родственниках,  проживающих  на  территории
государства запрашиваемой Стороны _________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес  места  жительства  на  территории  государства  запрашиваемой
Стороны ___________________________________________________________________
8. Дата въезда на территорию государства запрашивающей Стороны ________
___________________________________________________________________________
9. Способ въезда на территорию государства запрашивающей Стороны ______
___________________________________________________________________________
10. Цель въезда на территорию государства запрашивающей Стороны _______
___________________________________________________________________________
11. Иные сведения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Личная подпись
"__" _________ 20__ г.

Место составления заявления
___________________________

Подпись представителя центрального компетентного __________________________
органа государства запрашиваемой Стороны

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 11.08.2011 № 1413-р