Заявление каждого из кандидатов о согласии баллотироваться в составе федерального списка кандидатов (рекомендуемая форма)

Приложение N 5 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 3 августа 2011 г. N 23/234-6

(рекомендуемая форма)

                                   В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации от кандидата в депутаты
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации шестого созыва
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие политической партии ______________________________________
(наименование политической партии)
баллотироваться  кандидатом  в  депутаты  Государственной Думы Федерального
Собрания  Российской Федерации шестого созыва в составе федерального списка
кандидатов.
В  случае избрания депутатом Государственной Думы Федерального Собрания
Российской  Федерации  обязуюсь  в  пятидневный  срок со дня получения мною
извещения  об  избрании  меня  депутатом Государственной Думы представить в
Центральную  избирательную  комиссию  Российской  Федерации  копию  приказа
(иного   документа)  об  освобождении  от  обязанностей,  несовместимых  со
статусом  депутата  Государственной  Думы  Федерального Собрания Российской
Федерации,  либо  копию  документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный
срок  со  дня  получения извещения было подано заявление об освобождении от
таких обязанностей.
Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия  другой  политической  партии
баллотироваться в составе федерального списка кандидатов.

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ ______ года,  место рождения ___________,
(число)   (месяц)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
вид документа __________________________________ __________________________
(паспорт или документ, заменяющий   (серия, номер паспорта
паспорт гражданина)
__________________________, выдан _________________________________________
или документа, заменяющего           (дата выдачи, наименование или код
паспорт гражданина)             органа, выдавшего паспорт или документ,
______________________________, гражданство ____, образование ____________,
заменяющий паспорт гражданина)                                  (уровень
образования)
__________________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,
при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
__________________________________________________________________________,
наименование представительного органа, депутатом которого
является кандидат)
__________________________________________________________________________,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному
__________________________________________________________________________.
общественному объединению, статус в данной политической партии, данном
общественном объединении)

_________________________
(подпись)
_________________________
(дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 4 статьи 38 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации, в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

6. Перечень обязанностей, несовместимых со статусом депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, содержится в пунктах "а" - "д" части второй статьи 6 Федерального закона "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", в соответствии с которой депутат Государственной Думы не вправе:

а) быть депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления, выборным должностным лицом иного органа государственной власти или органа местного самоуправления, замещать иную государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации;

б) находиться на государственной или муниципальной службе;

в) заниматься предпринимательской или другой оплачиваемой деятельностью, кроме преподавательской, научной и иной творческой деятельности. При этом преподавательская, научная и иная творческая деятельность не может финансироваться исключительно за счет средств иностранных государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором или законодательством Российской Федерации;

г) состоять членом органа управления хозяйственного общества или иной коммерческой организации;

д) входить в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации или законодательством Российской Федерации.

Источник - Постановление ЦИК России от 03.08.2011 № 23/234-6