Заявление инвалида об отказе от вида (или: формы, объема) реабилитационных мероприятий

                                     ______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ______________________________,
телефон: _________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
об отказе от вида (или: формы, объема)
реабилитационных мероприятий

"___"__________ ____ г. _________________________________ был направлен
(Ф.И.О. гражданина)
на медико-социальную экспертизу в ________________________________________,
(наименование федерального учреждения
медико-социальной экспертизы)
по результатам которой был признан инвалидом ___ группы, что подтверждается
Актом освидетельствования от "___"__________ ____ г. N ______.
На  основе  Решения   от "___"__________ ____ г.  N ___________________
___________________________________________ была разработана индивидуальная
(наименование уполномоченного органа)
программа реабилитации _________________________________, включающая в себя
(Ф.И.О. гражданина)
следующие реабилитационные мероприятия: __________________________________.
Согласно  ч. 5  ст. 11  Федерального закона  от 24.11.1995  N 181-ФЗ "О
социальной   защите   инвалидов   в  Российской  Федерации"  индивидуальная
программа  реабилитации  имеет  для  инвалида рекомендательный характер, он
вправе  отказаться  от того или иного вида, формы и объема реабилитационных
мероприятий,  а  также  от  реализации  программы  в  целом. Инвалид вправе
самостоятельно  решить  вопрос  об  обеспечении себя конкретным техническим
средством  реабилитации  или  видом  реабилитации,  включая кресла-коляски,
протезно-ортопедические  изделия,  печатные издания со специальным шрифтом,
звукоусиливающую аппаратуру, сигнализаторы, видеоматериалы с субтитрами или
сурдопереводом, другими аналогичными средствами.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь ч. 5 ст. 11 Федерального
закона  от  24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской
Федерации", _______________________________ отказывается от следующего вида
(Ф.И.О. гражданина)
(или: формы, объема) реабилитационных мероприятий: ________________________
_________________________________.

Приложения:
1. Копия Акта освидетельствования от "___"__________ ____ г. N _____.
2. Копия индивидуальной программы  реабилитации от "__"_________ ___ г.
N _____.
3. Доверенность представителя  от "___"__________ ____ г. N _____ (если
заявление подписывается представителем).

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)