Заявление иностранного гражданина или лица без гражданства о регистрации по месту жительства

Приложение N 1 к Приказу ФМС России от 23.09.2010 N 287

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранного гражданина или лица без гражданства
о регистрации по месту жительства

В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа федерального органа
исполнительной власти в сфере миграции)
Прошу зарегистрировать ____________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, гражданство (подданство))
по месту жительства: ______________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
Жилое помещение предоставлено: ____________________________________________
(Ф.И.О. лица или наименование организации,
___________________________________________________________________________
предоставившего(ей) жилое помещение - нужное указать)
на основании ______________________________________________________________
(договор, свидетельство о праве собственности и т.д. -
нужное указать)
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина: ________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
серия и номер документа, кем и когда выдан, срок действия)
Документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации: ______
___________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан, срок действия)
Адрес регистрации по последнему месту
жительства: ___________________________________  --------------------------
¦Отметка о регистрации по¦
Подпись заявителя ________ "__" ________ 20__ г. ¦    месту жительства    ¦
Сведения, указанные в заявлении, сверены с       ¦                        ¦
представленными документами.                     ¦                        ¦
Подпись должностного лица _____________________  --------------------------
(должность, Ф.И.О.,
подпись)

------------------------------ линия отреза -------------------------------

Отрывная часть заявления иностранного гражданина или лица без гражданства
о регистрации по месту жительства

В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа федерального органа
исполнительной власти в сфере миграции)
Прошу снять _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, гражданство (подданство))
с регистрации по месту жительства: ________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
в связи с регистрацией по иному месту жительства __________________________
(почтовый адрес
___________________________________________________________________________
места жительства)
Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина: ________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
серия и номер документа, кем и когда выдан, срок действия)
Документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации: ______
___________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан, срок действия)

Подпись заявителя ________ "__" ________ 20__ г. --------------------------
Сведения, указанные в заявлении, сверены с       ¦   Отметка о снятии с   ¦
представленными документами.                     ¦ регистрационного учета ¦
Подпись должностного лица _____________________  ¦                        ¦
(должность, Ф.И.О.,   ¦                        ¦
подпись)         --------------------------

Оборотная сторона заявления
иностранного гражданина или лица
без гражданства о регистрации
по месту жительства

Сведения о законном представителе: ________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, пол,
___________________________________________________________________________
место рождения)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя: ________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
серия и номер документа, кем и когда выдан, срок действия)
Подпись законного представителя: ________ "__" ________ 20__ г.
Подпись должностного лица: ________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

В  случае  наличия  у иностранного гражданина или лица без гражданства иных
жилых   помещений,   находящихся   на   территории   Российской  Федерации,
указываются их адреса:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________

Источник - Приказ ФМС РФ от 23.09.2010 № 287 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)