Рекомендуемый образец письма-обращения в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о выдаче регистрационного удостоверения на лекарственное средство

Приложение к письму Росздравнадзора от 29 декабря 2007 г. N 01И-902/07

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ, НА ИМЯ КОТОРОЙ ВЫДАНО РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития

Образец письма-обращения

Прошу ________________________________________ ¹

---------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦                               2                              ¦3  2  ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦1  ¦Название и адрес юридического лица, на имя которого выдано    ¦      ¦
¦   ¦регистрационное удостоверение: на русском языке и английском  ¦      ¦
¦   ¦языке (если имеется)                                          ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦2  ¦Название лекарственного средства (оригинальное название,      ¦      ¦
¦   ¦если имеется)                                                 ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦3  ¦Международное непатентованное название или другое (если       ¦      ¦
¦   ¦имеется): на русском, английском языке и на латинском языке   ¦      ¦
¦   ¦(если имеется)                                                ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦4  ¦Код АТХ                                                       ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦5  ¦Состав лекарственного средства (действующие/вспомогательные   ¦      ¦
¦   ¦вещества)                                                     ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦6  ¦Лекарственная форма                                           ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦7  ¦Форма выпуска с указанием дозировки (содержания действующего  ¦      ¦
¦   ¦вещества, первичной упаковки, количества доз в упаковке,      ¦      ¦
¦   ¦комплектности упаковки)                                       ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦8  ¦Ограничения использования лекарственного средства с           ¦      ¦
¦   ¦указанием условий отпуска, особенностей применения            ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦9  ¦Сведения о местах производства лекарственного средства, в     ¦      ¦
¦   ¦том числе:                                                    ¦      ¦
¦   ¦- название, адрес юридического лица, осуществляющего          ¦      ¦
¦   ¦завершающие стадии производства и серийный выпуск             ¦      ¦
¦   ¦лекарственного средства или                                   ¦      ¦
¦   ¦- название, адрес юридического лица, осуществляющего одну     ¦      ¦
¦   ¦или несколько стадий производства (указав стадии производства)¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦10 ¦Реквизиты нормативной документации                            ¦      ¦
----+--------------------------------------------------------------+-------

Приложение (при наличии): Перечисляются документы в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 30.10.2006 N 736 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по государственной регистрации лекарственных средств".

Руководитель организации                         Ф.И.О., печать организации

Источник - Письмо Росздравнадзора от 29.12.2007 № 01И-902/07