Заявление гражданина о согласии (или об отказе в даче согласия) на разглашение сведений, касающихся частной жизни гражданина

                                ___________________________________________
(наименование государственного органа/
органа местного самоуправления)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о согласии (или: об отказе
в даче согласия) на разглашение
сведений, касающихся частной
жизни гражданина

"___"________ ____ г. _________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
в _________________________________________________________________________
(наименование государственного органа/ органа местного самоуправления)
было подано обращение о __________________________________________________.
(предмет обращения)
В связи с Запросом от "___"________ ____ г. N ___ _____________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование
___________________________________________________________, руководствуясь
государственного органа/ органа местного самоуправления)
ч. 2 ст. 6 Федерального  закона    от 02.05.2006    N 59-ФЗ    "О   порядке
рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", _____________________
(Ф.И.О. гражданина)
заявляет о согласии (или: об отказе в   даче   согласия)   на   разглашение
сведений, касающихся частной жизни, при рассмотрении обращения ____________
________________________ от "___"________ ____ г.
(Ф.И.О. гражданина)

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)