Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) об отказе от услуг стационарных учреждений социального обслуживания граждан

                                    В _____________________________________
(наименование стационарного учреждения
или органа социальной защиты населения)
адрес: ________________________________

от: ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от услуг стационарных учреждений
социального обслуживания граждан

В связи с _____________________________________________________________
(обоснование необходимости социального обслуживания)
заявитель помещен в стационар (или: полустационар) по адресу: _____________
_____________________________. Информация об условиях и порядке социального
обслуживания  в  данном стационаре заявителю предоставлена. Также заявителю
предоставлена следующая информация о возможных неблагоприятных последствиях
для  его  здоровья или угрозах его жизни в случае отказа от следующих услуг
данного стационара: ______________________________________________________.
Однако в связи с _____________________________________________________,
(обоснование причин отказа от помещения в стационар)
что подтверждается ________________________________________________________
(документы, подтверждающие причины отказа от помещения
в стационар)
заявитель считает свое нахождение в стационаре нецелесообразным.
В  соответствии со ст. 14 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О
социальном  обслуживании  граждан  пожилого  возраста и инвалидов" граждане
пожилого  возраста  и  инвалиды,  находящиеся  в  стационарных  учреждениях
социального  обслуживания и не относящиеся к категории граждан, указанных в
части  первой  статьи  15  Федерального  закона  от  02.08.1995 N 122-ФЗ "О
социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов", имеют право
отказаться от услуг указанных учреждений.
В соответствии с ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ
"О  социальном  обслуживании  граждан  пожилого возраста и инвалидов" отказ
граждан  пожилого возраста и инвалидов от социального обслуживания, который
может  повлечь  за  собой ухудшение состояния их здоровья или угрозу для их
жизни,  оформляется  письменным  заявлением  граждан  пожилого  возраста  и
инвалидов   или   их   законных  представителей,  подтверждающим  получение
информации о последствиях отказа.
На  основании  вышеизложенного  и в соответствии с ч. 3 ст. 10 и ст. 14
Федерального  закона  от  02.08.1995  N  122-ФЗ  "О социальном обслуживании
граждан  пожилого  возраста  и  инвалидов"  с  учетом  всей предоставленной
информации  заявитель  добровольно  отказывается  от предложенных заявителю
услуг стационара: ________________________________________________________.
(наименование, адрес)

Приложения:
1. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем).
2. Документы, подтверждающие причины отказа от помещения в стационар.

"___"__________ ____ г.

_________________ ________________
(подпись)         (Ф.И.О.)