Заявление гражданина (законного представителя гражданина) о согласии (об отказе в даче согласия) на медицинское вмешательство
______________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление о согласии (или: об отказе в даче согласия) на медицинское вмешательство В ответ на запрос согласия на медицинское вмешательство в форме _______________ от "___"_________ ____ г. N ____ я, ______________________, (Ф.И.О.) _____ года рождения, проживающий(ая) по адресу: __________________________, находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении _____________________________________________ с (предварительным) диагнозом (название отделения, номер палаты) __________________________, а также на основании ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" добровольно заявляю о согласии (отказываюсь дать согласие) на медицинское вмешательство в форме ________________________________________. (вариант медицинского вмешательства)
(При отказе: Неблагоприятные последствия отказа от медицинского вмешательства при данных обстоятельствах мне разъяснены в доступной форме.)
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, чтобы ход медицинского вмешательства был изменен врачами по их усмотрению.
- Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что медицинское вмешательство сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные медицинские вмешательства, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время медицинского вмешательства возможна потеря крови и _______________ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Я _______________ согласен(на) на запись хода медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
(Вариант, если заявление подписывается законным представителем:
Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя, подписывающего заявление.)
"___"__________ ____ г. Пациент (законный представитель): _____________________/__________________/ (подпись) (Ф.И.О.) Расписался в моем присутствии: Врач ________________________________________ _____________ (должность, Ф.И.О.) (подпись)
- Заявление гражданина в военный суд о признании недействительным отказа в заключении контракта о прохождении военной службы
- Заявление гражданина об обжаловании отказа в заключении контракта о прохождении военной службы в вышестоящий орган (или: прокуратуру)
- Заявление гражданина в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения об отказе в допуске к государственной тайне
- Заявление гражданина в вышестоящий орган о признании незаконным решения об отказе в допуске к государственной тайне
- Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) об отказе от социального обслуживания, который может повлечь за собой ухудшение состояния его здоровья или угрозу для его жизни