Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) об отказе от социального обслуживания, который может повлечь за собой ухудшение состояния его здоровья или угрозу для его жизни

                                     ______________________________________
(наименование органа)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина
пожилого возраста (или: инвалида))
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от социального обслуживания

"__"___________ ____ г. в связи с _____________________________________
___________________________________________________________________________
(обоснование необходимости социального обслуживания)

мне было предложено социальное обслуживание в форме: ______________________
__________________________, что подтверждается ___________________________.
Информация   об  условиях   и  порядке   социального  обслуживания  мне
предоставлена.  Также  мне  предоставлена  следующая информация о возможных
неблагоприятных последствиях  для моего здоровья  или угрозах  моей жизни в
случае отказа от предложенных социальных услуг: __________________________.
Вместе с тем ввиду ___________________________________________________,
(обоснование причин отказа от социального обслуживания)
руководствуясь  ч. 3  ст. 10  Федерального  закона  от 02.08.1995  N 122-ФЗ
"О социальном обслуживании граждан пожилого возраста  и инвалидов", заявляю
об отказе от предложенного социального обслуживания.

"__"___________ ____ г.

Заявитель
_______________ ____________________________
(подпись)              (Ф.И.О.)