Заявление гражданина, не являющегося спасателем, о согласии на привлечение его к проведению аварийно-спасательных работ

                          Руководителю  1  ликвидации чрезвычайных ситуаций
_________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
адрес: __________________________________________

от ______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, не являющегося спасателем)
адрес: _________________________________________,
телефон: _______________, факс: ________________,
адрес электронной почты: ________________________

Заявление
о согласии на привлечение к проведению
аварийно-спасательных работ

Ввиду крайней  необходимости  и  в  связи  со  сложившейся в результате
аварии (опасного  природного  явления,  катастрофы,  стихийного  или  иного
бедствия) чрезвычайной ситуации на территории ____________________________,
(определенная зона)
которая может повлечь (или повлекла)  за  собой  человеческие жертвы, ущерб
здоровью людей или окружающей среде,  значительные  материальные  потери  и
нарушение     условий      жизнедеятельности      людей,     руководствуясь
абз. 9 п. 6 ст. 14, п. 1 ст. 36 Федерального закона  от 22.08.1995 N 151-ФЗ
"Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей", __________________
______________________________________________ заявляет о своем согласии на
(Ф.И.О. гражданина, не являющегося спасателем)
привлечение  его   к   проведению   аварийно-спасательных   работ  с  целью
локализации отдельных очагов  повышенной  опасности,  устранения   аварий и
повреждений на сетях и линиях коммунальных и производственных коммуникаций,
создания    минимально   необходимых    условий    для     жизнеобеспечения
населения, а   также   по санитарной очистке и обеззараживанию территории в
период с "___"____________ ____ г. по  "___"______________ ____ г. в районе
__________________________________________________.
(район выполнения работ)
О рисках при выполнении работ я информирован,  о  соответствующих мерах
безопасности проинструктирован, обязуюсь их соблюдать   __________________.
(дата, подпись)
Средства индивидуальной защиты, в том числе ___________________________
__________________________________________________________________________,
(перечень, количество)
получил, по окончании работ обязуюсь их вернуть __________________________.
(дата, подпись)
Распоряжения  и  указания руководителя работ по ликвидации чрезвычайной
ситуации обязуюсь выполнять   ____________________________________________.
(дата, подпись)

"___"________ ____ г.

Гражданин, не являющийся спасателем:
__________________ _______________________________
(подпись)                  (Ф.И.О.)