Заявление гражданина о проведении независимой военно-врачебной экспертизы
__________________________________ 1 (наименование медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую в том числе выполнение работ (услуг) по военно-врачебной экспертизе и (или) врачебно-летной экспертизе) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. несогласного с экспертизой) паспортные данные: __________________, адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________ Заявление о проведении независимой военно-врачебной экспертизы "___"__________ ____ г. ________________________________ была проведена (наименование экспертизы) военно-врачебная экспертиза, результатом которой стало заключение N _______ о ________________________________________________________________________. (существо заключения с учетом п. 1 ст. 61 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") В связи с _____________________________________________________________ (существо несогласия заявителя с заключением) заявитель не согласен с заключением военно-врачебной экспертизы N _________ от "___"________ ____ г. На основании вышеизложенного и в соответствии с п. 6 ст. 61 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба провести независимую военно-врачебную экспертизу в целях _______________________________________ __________________________________________________________________________. (с учетом п. 1 ст. 61 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") Приложения: 1. Копия заключения военно-врачебной комиссии от "__"__________ ____ г. N ______. (В случае необходимости: 2. Дополнительные медицинские или иные документы (медицинская карта амбулаторного больного, выписные эпикризы из медицинской карты стационарного больного, данные диагностических исследований и др.) При подаче заявления предъявлен паспорт, удостоверяющий личность заявителя: ____ N _________, выдан _____________________, к/п ____________. "___"__________ ____ г. ______________________ (подпись)
1 Согласно п. 5 Положения о независимой военно-врачебной экспертизе и о внесении изменений в положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 28.07.2008 N 574, гражданин при производстве независимой экспертизы имеет право выбора экспертного учреждения и экспертов.
Похожие документы
- Заявление в Министерство труда и социальной защиты РФ о сокращении области аккредитации организации, оказывающей услуги в области охраны труда
- Заявление гражданина о проведении ему медицинской стерилизации
- Заявление гражданина в суд общей юрисдикции об отмене ограничения его дееспособности
- Заявление гражданина или юридического лица на межевание земельного участка
- Заявление гражданина, уволенного с военной службы, в общеобразовательную организацию (или: дошкольную образовательную организацию, оздоровительный летний лагерь) о предоставлении мест для детей