Заявление гражданина о проведении независимой военно-врачебной экспертизы

                                     __________________________________  1
(наименование медицинской
организации, имеющей лицензию
на осуществление медицинской
деятельности, предусматривающую
в том числе выполнение работ (услуг)
по военно-врачебной экспертизе
и (или) врачебно-летной экспертизе)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. несогласного с экспертизой)
паспортные данные: __________________,
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Заявление
о проведении независимой военно-врачебной экспертизы

"___"__________ ____ г. ________________________________ была проведена
(наименование экспертизы)
военно-врачебная экспертиза, результатом которой стало заключение N _______
о ________________________________________________________________________.
(существо заключения с учетом п. 1 ст. 61 Федерального закона
от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации")
В связи с _____________________________________________________________
(существо несогласия заявителя с заключением)
заявитель не согласен с заключением военно-врачебной экспертизы N _________
от "___"________ ____ г.
На   основании   вышеизложенного  и  в  соответствии  с  п.  6  ст.  61
Федерального  закона  от  21.11.2011  N  323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан    в    Российской    Федерации"   просьба   провести   независимую
военно-врачебную экспертизу в целях _______________________________________
__________________________________________________________________________.
(с учетом п. 1 ст. 61 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации")

Приложения:
1. Копия заключения военно-врачебной комиссии от "__"__________ ____ г.
N ______.
(В  случае  необходимости:   2.  Дополнительные  медицинские  или  иные
документы  (медицинская  карта амбулаторного больного, выписные эпикризы из
медицинской    карты   стационарного   больного,   данные   диагностических
исследований и др.)

При   подаче  заявления  предъявлен  паспорт,  удостоверяющий  личность
заявителя: ____ N _________, выдан _____________________, к/п ____________.

"___"__________ ____ г.

______________________
(подпись)