Заявление гражданина о проведении ему медицинской стерилизации
_____________________________________
(наименование медицинского учреждения
государственной или муниципальной
системы здравоохранения, получившего
лицензию на медицинскую деятельность)
адрес: ______________________________
_____________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес эл. почты: ____________________
Заявление о проведении медицинской стерилизации
Я _____________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ____ года рождения 1 , проживающий по адресу: ___________________________, находясь на лечении (обследовании) в отделении ___________________________, (название отделения, номер палаты) а также на основании п. 1 ст. 57 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прошу провести медицинскую стерилизацию как специальное медицинское вмешательство в целях лишения ___________________________ способности к воспроизводству потомства (или: как метод контрацепции). У меня _______________ детей (или: собственных детей не имею). (не менее двух) (При необходимости: Заключением от "__"___________ ____ г. ____________ (наименование _________________________ мне установлены следующие медицинские показания к медицинской организации) проведению медицинской стерилизации: ______________________________________ _________________________________________________________________________.) (с учетом Приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 121н "Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации") 1. Врачом ________________ мне была предоставлена следующая информация: (Ф.И.О.)
- об отсутствии у меня противопоказаний к проведению медицинской стерилизации;
- о смысле операции и обезболивания, и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) (не) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на ____ год (утв. Постановлением Правительства РФ от "__"___________ ____ г. N _____ "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на ____ год") и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травмы половых органов с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции, и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде;
- отдаленных последствиях и осложнениях: хронические воспалительные процессы; нарушение гормональных функций; нервно-психические расстройства и др.
3. Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Я имел возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции.
"__"___________ ____ г. Заявитель ________________________ ___________ (Ф.И.О.) (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил пациенту суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы, он расписался в моем присутствии: "__"___________ ____ г. Врач ________________________ ___________ (Ф.И.О.) (подпись)
1 При отсутствии двух детей или установленных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 121н "Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации" медицинских показаний заявитель должен быть старше 35 лет.
- Заявление гражданина в суд общей юрисдикции об отмене ограничения его дееспособности
- Заявление гражданина или юридического лица на межевание земельного участка
- Заявление гражданина, уволенного с военной службы, в общеобразовательную организацию (или: дошкольную образовательную организацию, оздоровительный летний лагерь) о предоставлении мест для детей
- Заявление гражданина, уволенного после прохождения военной службы по призыву и принятого на прежнее место работы, о выплате материальной помощи на первоначальное обзаведение хозяйством
- Заявление гражданина, уволенного с военной службы, на предоставление жилого помещения в собственность бесплатно