Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 556

    Регистрационный номер: ________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент
здравоохранения
города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Организационно-правовая форма   ¦                                    ¦
¦   ¦и полное наименование           ¦                                    ¦
¦   ¦юридического лица; фамилия, имя ¦                                    ¦
¦   ¦и (в случае, если имеется)      ¦                                    ¦
¦   ¦отчество, данные документа,     ¦                                    ¦
¦   ¦удостоверяющего личность        ¦                                    ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование        ¦                                    ¦
¦   ¦(в случае, если имеется)        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование          ¦                                    ¦
¦   ¦(в случае, если имеется)        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического   ¦                                    ¦
¦   ¦лица; место жительства          ¦                                    ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя ¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/      ¦                                    ¦
¦   ¦соискателя лицензии (с указанием¦                                    ¦
¦   ¦почтового индекса)              ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦6. ¦Адреса мест осуществления       ¦                                    ¦
¦   ¦деятельности (с указанием       ¦                                    ¦
¦   ¦почтового индекса)              ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦7. ¦Основной государственный        ¦                                    ¦
¦   ¦регистрационный номер записи    ¦                                    ¦
¦   ¦о государственной регистрации/  ¦                                    ¦
¦   ¦государственный регистрационный ¦                                    ¦
¦   ¦номер (для юридического лица    ¦                                    ¦
¦   ¦последний)                      ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦8. ¦Данные документа,               ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦сведений о юридическом лице     ¦Дата выдачи _______________________ ¦
¦   ¦в Единый государственный реестр ¦                                    ¦
¦   ¦юридических лиц или             ¦Бланк: серия ________ N __________  ¦
¦   ¦индивидуальном предпринимателе в¦                                    ¦
¦   ¦Единый государственный реестр   ¦                                    ¦
¦   ¦индивидуальных предпринимателей ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦9. ¦Данные документа,               ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦изменений в сведения            ¦Дата выдачи _______________________ ¦
¦   ¦о юридическом лице в Единый     ¦                                    ¦
¦   ¦государственный реестр          ¦Бланк: серия ________ N __________  ¦
¦   ¦юридических лиц                 ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦10.¦Идентификационный номер         ¦                                    ¦
¦   ¦налогоплательщика               ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦11.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения _________________ ¦
¦   ¦адрес налоговой инспекции (с    ¦                                    ¦
¦   ¦указанием почтового индекса)    ¦Адрес налоговой инспекции _________ ¦
¦   ¦                                ¦___________________________________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦12.¦Данные документа о постановке   ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦соискателя/лицензиата на учет   ¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦в налоговом органе              ¦Дата выдачи _______________________ ¦
¦   ¦                                ¦Бланк: серия ________ N __________  ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, факс        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной почты         ¦                                    ¦
¦   ¦(при наличии)                   ¦                                    ¦
----+--------------------------------+-------------------------------------

В лице ____________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить  лицензию   на  осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя/
Индивидуальный предприниматель ____________________________________________
Ф.И.О., подпись

М.П.                                               "___" __________ 200_ г.

Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 556