Претензионное заявление о просрочке в доставке груза
Приложение 20
к Соглашению о международном
железнодорожном грузовом сообщении (СМГС)
____________________________________________ _________ 20___г. Претендатель (наименование и почтовый адрес) _______________________________ ___________________________________________ Номер дела (Номер дела регулирующей железной дороги) ПРЕТЕНЗИОННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОСРОЧКЕ В ДОСТАВКЕ ГРУЗА 1 Перевозка по накладной СМГС, отправка N ______________ от ____________20___ г. со __________________________________/_______________________ на _________________________/_____________________ (дорога и станция отправления) (дорога и станция назначения) транзитом по железным дорогам __________________________________________________________________________________ (сокращенное наименование транзитных железных дорог) Повагонная отправка 2 мелкая отправка 2 ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ (Наименование груза) Контейнерная или контрейлерная отправка 3 _________________________
I. Просим проверить приведенные данные и выплатить нижеуказанную сумму
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Железные ¦ Провозная плата в валюте: ¦км¦ Срок (ст. 14 СМГС), в ч. ¦Фактический срок доставки¦ Просрочка или ¦ ¦ дороги, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦досрочная доставка,¦ ¦ участвующие +----------------------------+ +-------------------------------------+с/ ______________ ¦ в ч. ¦ ¦ в перевозке ¦ страны, ¦ страны ¦ ¦ на ¦ на ¦по §§¦по § 5¦Итого¦по ______________ ¦ ¦ ¦ ¦железные дороги¦претендателя¦ ¦отправку¦перевозку¦3 - 4¦ ¦ ¦ в часах ¦ ¦ ¦ ¦ которой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------------+ ¦ ¦ участвовали в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата (число,¦час ¦Итого ¦ + ¦ - ¦ ¦ ¦ перевозке 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+------------+--+--------+---------+-----+------+-----+------------+-----+------+-------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ +---------------+---------------+------------+--+--------+---------+-----+------+-----+------------+-----+------+-------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+------------+--+--------+---------+-----+------+-----+------------+-----+------+-------+-----------+ ¦Итого ¦ X ¦ X ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+------------+--+--------+---------+-----+------+-----+------------+-----+------+-------+-----------+ ¦Просрочка ¦Размер возмещения согласно статье 27 СМГС Претензия принята к рассмотрению железной дорогой: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ час. ____ ¦________________% _________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Предъявлено к возмещению ¦Подпись, штемпель и номер счета _____________________________ ___________________ 20 _________ г. ¦ +----------------------------+ (подпись) ¦ ¦ (сумма) (валюта) ¦ ¦ -----------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 Заявление направляется претендателем в 2 экз. с заполнением лицевой стороны и указанием в графе 1 наименования всех железных дорог, участвовавших в перевозке.
2 Ненужное зачеркнуть.
3 Указывается при повагонной отправке номер вагона, при контейнерной - номер контейнера, при контрейлерной - государственный регистрационный номер автопоезда, полуприцепа или маркировочный номер съемного автомобильного кузова.
4 На транзитных железных дорогах в тарифной валюте.
II. Подтверждение железных дорог, признавших претензию, с указанием суммы возмещения 1
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Железная дорога ¦Железная дорога ¦Железная дорога ¦Железная дорога ¦Железная дорога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ +-------------------------+-------------------------+-------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Продолжительность ¦Продолжительность ¦Продолжительность ¦Продолжительность ¦Продолжительность ¦ ¦рассмотрения ¦рассмотрения ¦рассмотрения ¦рассмотрения ¦рассмотрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____________дней ¦____________дней ¦____________дней ¦____________дней ¦____________дней ¦ +-------------------------+-------------------------+-------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Сумма __________________ ¦Сумма _________________ ¦Сумма _________________ ¦Сумма _________________ ¦Сумма _________________ ¦ ¦ __________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦ ¦Валюта 2 _____________ ¦Валюта 2 ____________ ¦Валюта 2 ____________ ¦Валюта 2 ____________ ¦Валюта 2 ____________ ¦ ¦ __________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦ ¦Номер дела _____________ ¦Номер дела ____________ ¦Номер дела ____________ ¦Номер дела ____________ ¦Номер дела ____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ___________________ ¦Дата __________________ ¦Дата __________________ ¦Дата __________________ ¦Дата __________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________ ¦ __________________ ¦ __________________ ¦ __________________ ¦ __________________ ¦ ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------+-------------------------+-------------------------+-------------------------+--------------------------
III. Замечания железных дорог, отклонивших претензию за просрочку в доставке груза частично или полностью
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование дороги ¦ Причина ¦ Номер, дата и подпись ¦ +-----------------------------------------+-------------------------------------------+-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------------------------------------------+-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------+-------------------------------------------+-------------------------------------------- IV. Урегулирование претензии (заполняется железной дорогой, регулирующей претензию) _____________________ 20 ___ г. ____________________________________________________ (Наименование железной дороги) ----------------------------------------- ___________________________________________________ ¦Претендателю: ¦ (Орган, рассматривающий претензию) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________________________________ ¦ ____________________________ ¦ Номер дела ¦ ____________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Претензия на сумму_______________________________________(размер и валюта) ¦ ____________________________ ¦ ¦ (почтовый адрес) ¦ подлежит 3 удовлетворению в сумме _____________________(размер и валюта) ¦ ¦ ----------------------------------------- не подлежит 3 ______________________ Причина полного/частичного 3 отказа_____________________________________ (подпись)
1 Заполняется дорогами, допустившими просрочку в доставке груза (за исключением строки, заполняемой регулирующей железной дорогой, в которой устанавливается продолжительность рассмотрения претензии).
2 Железные дороги отправления и назначения указывают сумму в национальной валюте, транзитные железные дороги - в тарифной валюте.
3 Ненужное зачеркнуть.
Источник - Многосторонний документ (кроме СНГ) от 01.11.1951 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
- Заявление о переносе ежегодного оплачиваемого отпуска работницы в связи с уходом в отпуск по беременности и родам (образец заполнения)
- Заявление о переоформлении лицензии на деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в связи с реорганизацией
- Заявление о переоформлении лицензии на деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции
- Заявление о передаче на рассмотрение Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора между физическим лицом и финансовой организацией
