Заявление о передаче на рассмотрение Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора между физическим лицом и финансовой организацией

Приложение N 2 к Положению об Общественном примирителе на финансовом рынке (Финансовом омбудсмене) от 20 сентября 2010 г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о передаче на рассмотрение Общественному примирителю
на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора
между физическим лицом и финансовой организацией

(Ф.И.О.,  полные  паспортные  данные)
Я,  -------------------------------------,  зарегистрирован_ по  адресу
(полный   адрес   регистрации   с   индексом)
---------------------------------------------,  выражаю  свое  согласие  на
рассмотрение  Общественным  примирителем  на  финансовом  рынке (Финансовым
омбудсменом) в  соответствии  с  Положением  об Общественном примирителе на
финансовом   рынке (Финансовом  омбудсмене)  и  Регламентом   Общественного
примирителя на финансовом рынке  (Финансового омбудсмена) спора, возникшего
(полное наименование финансовой организации)
между   мной  и    --------------------------------------------    (далее -
(выбрать нужный вариант)
Финансовая организация) в результате ------------------------:
- неисполнения  или  ненадлежащего исполнения  Финансовой  организацией
(указать   реквизиты   соответствующего  документа  или
обязательств   по   -------------------------------------------------------
договора)
---------;
(указать название
- отказа Финансовой организации от заключения со мной -----------------
соответствующего документа)
---------------------------;
- необоснованного  взимания  с  меня Финансовой  организацией  (указать
соответствующие виды платежей);
- (указать иные причины подачи жалобы).
Я   предоставляю   Общественному   примирителю   на   финансовом  рынке
(Финансового  омбудсмена)   право  вносить  предложения  об  урегулировании
указанного спора.
Я  даю  согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с
Федеральным  законом  от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",
полученных  Общественным   примирителем  на  финансовом  рынке  (Финансовым
омбудсменом)  при   рассмотрении  им  указанного  спора,  в  том  числе  на
публикацию принятых по спору актов и информации о споре.

Ф.И.О.                                               Подпись

"__" ________________ 201_ г.

Источник - Положение Совета АРБ от 20.09.2010 № 2