Заявление для физического лица на выдачу Государственным учреждением Центральным объединенным архивом учреждений системы образования г. Москвы архивного документа

Приложение 1 к Регламенту подготовки документов в режиме "одного окна" Государственным учреждением Центральным объединенным архивом учреждений системы образования г. Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ВЫДАЧУ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНЫМ ОБЪЕДИНЕННЫМ АРХИВОМ УЧРЕЖДЕНИЙ СИСТЕМЫ ОБРАЗОВАНИЯ Г. МОСКВЫ АРХИВНОГО ДОКУМЕНТА

                          В Государственное учреждение Центральный
объединенный архив учреждений системы
образования г. Москвы
От ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
Адрес: __________________________________
Контактный телефон: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Прошу   выдать    Государственным    учреждением   Центральным
объединенным  архивом  учреждений  системы  образования  г. Москвы
архивный документ (справка, копия, выписка, информационное письмо)
__________________________________________________________________
(указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого архивного
документа)

------------------------------------------------------------------
¦Содержание   ¦Начало     ¦Конец   ¦Должность   ¦Примечания      ¦
¦запроса      ¦работы,    ¦работы, ¦            ¦                ¦
¦             ¦учеб.      ¦учеб.   ¦            ¦                ¦
+-------------+-----------+--------+------------+----------------+
+-------------+-----------+--------+------------+----------------+
+-------------+-----------+--------+------------+----------------+
+-------------+-----------+--------+------------+----------------+
--------------+-----------+--------+------------+-----------------

Документ необходим для представления ________________________
__________________________________________________________________
(указать организацию, куда будет передан документ или копия
документа)
Сведения о  представителе физического лица (заполняется в случае,
если   документ   сдает   представитель   физического   лица   по
доверенности): ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Доверенность: ____________________________________________________
(кем и когда выдана)

*
Документ прошу выдать на руки
Документ прошу выслать по почте

* Поставить знак "V"

"___" ________________                       _____________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства Москвы от 27.02.2007 № 124-ПП