Заявление в налоговую инспекцию о возврате государственной пошлины, уплаченной при подаче искового заявления

                                       В ______________ налоговую инспекцию
____________________________________
(области, края, республики)
от _________________________________
(Ф.И.О., адрес заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате госпошлины

В связи с _____________________________________________________________
(указать основания возврата госпошлины)
по иску ____________________________________ к ____________________________
(указать истца)                    (указать ответчика)
о _________________________________________________________________________
(указать предмет иска, N дела)
суд вынес определение о возврате __________________________ государственной
(полностью, частично)
пошлины.
На основании ст. 333.40 Налогового кодекса РФ

ПРОШУ:

вернуть мне _________ руб. (_________________) государственной пошлины,
(сумма прописью)
уплаченной при подаче искового заявления.

Подпись
Дата

Источник - "Сборник форм документов по арбитражному судопроизводству"