Заявление членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 10 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия

                                       Руководителю
территориального органа ФМС России
____________________________________
____________________________________
от
Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ___________________________
Дата рождения ______________________
Проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
(адрес места жительства/
преимущественного проживания)
документ, удостоверяющий личность __
____________________________________
____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
страховой номер индивидуального
лицевого счета  1  _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,
о согласии на обработку персональных данных

Согласен(на)  на  обработку  моих  персональных  данных  и  данных моих
несовершеннолетних детей:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС)
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Доверяю _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан
документ, удостоверяющий личность)
действовать от моего  имени  и  имени  моих  несовершеннолетних  детей  при
передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей  в
территориальный орган ФМС России.

Данное согласие действует с "__" ______ ____ г. по "__" _______ ____ г.

"__" _____________ г.                    ________________ /_______________/
(Ф.И.О.)          (подпись)

Источник - Приказ ФМС России от 29.06.2012 № 218 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)