Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, профессионального обучения (образец)

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, профессионального обучения, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2007 г. N 680

ОБРАЗЕЦ

                         Заявление-анкета
о предоставлении государственной услуги
по профессиональной ориентации в целях выбора
сферы деятельности (профессии), трудоустройства,
профессионального обучения

Я, ______________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество гражданина
прошу    предоставить    мне    государственную      услугу     по
профессиональной  ориентации  в  целях  выбора  сферы деятельности
(профессии),  трудоустройства,  профессионального обучения в связи
с ________________________________________________________________
указать причину
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие сведения:
__________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _____ 19__ г., возраст (количество полных лет)
_____ пол _______
Гражданство
__________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер контактного телефона:
__________________________________________________________________
Образование (нужное подчеркнуть):
основное общее                   среднее профессиональное
среднее (полное) общее           высшее профессиональное
начальное профессиональное
__________________________________________________________________
Наименование учебного заведения, год окончания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Профессия (специальность), квалификация
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основная профессия (специальность), квалификация, должность,  стаж
работы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность,
стаж работы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):
знание иностранного языка (указать) ______________________________
умение пользоваться ПЭВМ _________________________________________
наличие водительского удостоверения (указать категории) __________

Согласен/не    согласен    на  проведение  тестирования   с  целью
(нужное указать):
---
выбора сферы деятельности (профессии (специальности))          ¦ ¦
---
---
трудоустройства                                                ¦ ¦
---
---
профессионального обучения                                     ¦ ¦
---
---
удовлетворения потребности в профессиональном                  ¦ ¦
самоопределении                                                ---
---
выбора оптимального вида занятости                             ¦ ¦
---
---
развития профессиональной карьеры                              ¦ ¦
---

"__" ____________ 200_ г.               __________________________
подпись гражданина

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2007 № 680