Заявка в Управление аварийно-восстановительных работ ГУП "МОСГАЗ" для обеспечения безопасного и оперативного выполнения работ по локализации и ликвидации аварий, возникающих в газовом хозяйстве города Москвы

Приложение N 7 к Регламенту на техническое обслуживание внутридомового газопровода и диагностику газовых приборов с учетом аварийно-диспетчерского обеспечения в жилых домах города Москвы

----------------------------------------------------------------------------------------
¦Управление аварийно- ¦АРМАТУРУ И ПОДВОДКУ НА ОГОНЬ НЕ ПРОБОВАТЬ¦Заявка N ____________ ¦
¦восстановительных    ¦                                         ¦                      ¦
¦работ ГУП "МОСГАЗ"   ¦                                         ¦                      ¦
+---------------------+-----------------------------------------+----------------------+
¦Дата     ¦Время      ¦Характер заявки                          ¦Принял оп-р N ________¦
¦приема   ¦приема     ¦________________________________________ ¦Ф.И.О._______________ ¦
+---------+-----------+-----------------------------------------+----------------------+
¦Адрес:  Улица __________________                       Район ___________________      ¦
¦                                                       РГС _____________________      ¦
¦Дом ___ Корпус ___ Строение ___ Подъезд ___ Этаж ___ Квартира ___ Комната ___ Код ____¦
¦Учреждение или предприятие ___________________________________________________________¦
¦Местоположение _______________________________________________________________________¦
¦Кто вызывает: _____________________________           Телефон ________________________¦
¦                                                                                      ¦
¦Мастер                       Бригада                  Подпись абонента                ¦
¦_________                    _________                ____________________            ¦
¦                                                                                      ¦
¦Выезд                    Прибытие к абоненту              Прибытие в УАВР             ¦
¦_________                ________________                 _______________             ¦
¦                                                                                      ¦
¦Машина N _________                                                                    ¦
¦Ф.И.О. водителя ___________________                                                   ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦Обнаружены места утечки газа _______________________________________________________  ¦
¦____________________________________________________________________________________  ¦
¦Оказана техническая помощь _________________________________________________________  ¦
¦____________________________________________________________________________________  ¦
¦____________________________________________________________________________________  ¦
¦Отметка контролирующего лица _______________________________________________________  ¦
¦____________________________________________________________________________________  ¦
¦____________________________________________________________________________________  ¦
¦Заключение начальника аварийной службы _____________________________________________  ¦
¦____________________________________________________________________________________  ¦
¦Что сделано Управлением N __________________________________________________________  ¦
¦____________________________________________________________________________________  ¦
¦____________________________________________________________________________________  ¦
----------------------------------------------------------------------------------------

Источник - Регламент Правительства Москвы от 02.08.2010