Заявка - заказ на дезинфекционные средства

Приложение 3
к Временной инструкции
по расчету потребности в
дезинфекционных средствах
лечебно - профилактических
учреждений

                          ЗАЯВКА - ЗАКАЗ
НА ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ СРЕДСТВА НА ____ ГОД

_________________________________________
(наименование структурного подразделения)

------------------------------------------------------------------
¦No.¦    Наименование    ¦  Единица  ¦ Потребность ¦ Потребность ¦
¦п/п¦  дезинфекционного  ¦ измерения ¦   в месяц   ¦    в год    ¦
¦   ¦      средства      ¦  (кг, л,  ¦             ¦             ¦
¦   ¦                    ¦  флакон)  ¦             ¦             ¦
+---+--------------------+-----------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦        2           ¦    3      ¦     4       ¦     5       ¦
+---+--------------------+-----------+-------------+-------------+
+---+--------------------+-----------+-------------+-------------+
+---+--------------------+-----------+-------------+-------------+
+---+--------------------+-----------+-------------+-------------+
+---+--------------------+-----------+-------------+-------------+
+---+--------------------+-----------+-------------+-------------+
----+--------------------+-----------+-------------+--------------

Дата ____________________ ________________________________________
(число, месяц, год)       (Ф.И.О., должность, подпись)

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 28.03.2001 № 136/48