Заявка в Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства на предоставление займа

Приложение N 5 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области

                                           Исполнительному директору
Московского областного фонда
развития микрофинансирования
субъектов малого и среднего
Рег. N ________ Дата ________________      предпринимательства
от _____________________________
________________________________
________________________________

Заявка на предоставление займа

Необходимая сумма займа (рублей): _________________________________________
Срок возврата займа (месяцев): ____________________________________________
Предполагаемый график погашения займа (ежемесячно, в конце срока, др.):
___________________________________________________________________________
Обеспечение по займу: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Планируемое использование суммы займа (на какие цели, с указанием сумм):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1. Экономическое обоснование займа

1.1. Суть проекта: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Собственные средства, привлекаемые для реализации проекта, руб.: _____
___________________________________________________________________________
1.3. Данные о  социально значимых показателях  деятельности  организации/ИП
(сохранение  рабочих  мест,  создание рабочих мест, привлечение инвестиций,
капитальное  строительство, налоги в бюджет области, соц. помощь населению,
трудоустройство инвалидов и т.п.): ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Контактная информация

2.1. Контактное лицо: _____________________________________________________
2.2. Контактная информация:
- городской телефон рабочий: __________________________________;
- городской телефон домашний: _________________________________;
- мобильный телефон: ___________________________;
- e-mail: _________________________________.
2.3. Заявитель  согласен  на  получение  сообщений от Фонда на указанные  в
Заявке  электронную почту и мобильный телефон (SMS-информирование)  в целях
оперативного получения необходимой информации.

Откуда вы узнали о Фонде: _________________________________________________
(Интернет, ТВ, радио, пресса, буклеты,
рекомендации, банки, выставки, иное)

Дата "__" _____________ 20__ г.

Руководитель ____________/__________________/
(подпись)        Ф.И.О.
М.П.

Источник - Распоряжение Минэкономики МО от 24.05.2011 № 48-РМ (с изменениями и дополнениями на 2011 год)