Заявка в ФГУ здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" на проведение работ, связанных с организацией санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, технической документации

Приложение 1 к Порядку прохождения документации при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"

ЗАЯВКА N __________ ОТ _____________ В ФГУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ" НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С ОРГАНИЗАЦИЕЙ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОДУКЦИИ, ТЕХНИЧЕСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

1. ________________________________________________________________________
(наименование организации - получателя экспертного заключения)
___________________________________________________________________________
(адрес)
2. ________________________________________________________________________
(наименование организации-изготовителя)
___________________________________________________________________________
(адрес)
3. ________________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
___________________________________________________________________________
(адрес)
___________________________________________________________________________
(в лице)
просит провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование продукции, товара)
___________________________________________________________________________
2. Перечень документов:
2.1. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нормативная или техническая документация на продукцию, товар, технические
___________________________________________________________________________
условия, технологические инструкции, состав продукции, документы,
___________________________________________________________________________
подтверждающие безопасность продукции, товара, доверенность
___________________________________________________________________________
на получение СЭЗ)
2.2. Образцы    продукции   для   проведения   лабораторных    исследований
представлены (количество/вес): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(область применения продукции, товара)
___________________________________________________________________________
3. Таможенное оформление: (субъект РФ) Московская область _________________
4. Заявитель обязуется:
- выполнять   все  требования  к   проведению  санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции/проектной документации;
- оплатить   все   расходы   на   проведение   санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции/проектной документации;
- обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на  испытания,
продукции, заявленной на санитарно-эпидемиологическую экспертизу.

Руководитель
предприятия _______________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)

Заявка принята "____" ______ 200_ г., зарегистрирована в журнале под N ____
Код ОКП _________

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 № 201