Заявка на заем исполнительному директору Московского областного фонда развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение N 5 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области

                                     Исполнительному директору
Московского областного фонда
Рег. N ___ Дата _______________      развития микрофинансирования субъектов
малого и среднего предпринимательства

ЗАЯВКА НА ЗАЕМ

Необходимая сумма займа (рублей) __________________________________________
Срок возврата займа (месяцев) _____________________________________________
Обеспечение по займу ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Планируемое использование суммы займа (на какие цели, с указанием сумм) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1. Краткие регистрационные данные

1.1. Наименование _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Юридический адрес ____________________________________________________
1.3. Фактический адрес ____________________________________________________
1.4. Контактный телефон/факс, e-mail ______________________________________
1.5. Контактное лицо ______________________________________________________
1.6. Основные виды деятельности____________________________________________
1.7. Валовая выручка в месяц (усредненная), руб. __________________________
1.8. Чистая прибыль в месяц (усредненная), руб. ___________________________
1.9. Среднесписочная численность сотрудников ______________________________
1.10. Средний уровень заработной платы на предприятии, руб. _______________

2. Экономическое обоснование займа

2.1. Суть проекта _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Собственные средства, привлекаемые для реализации проекта ____________
___________________________________________________________________________
2.3. Данные о социально значимых показателях  деятельности   организации/ИП
(создание рабочих мест, привлечено инвестиций,  капитальное  строительство,
налоги в бюджет области, соц. помощь населению,  трудоустройство  инвалидов
и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4. Планируемые финансовые показатели на следующие 4 квартала:

---------------------------------------------------------------------------
¦Показатель               ¦1 квартал  ¦2 квартал   ¦3 квартал  ¦4 квартал ¦
+-------------------------+-----------+------------+-----------+----------+
¦Валовая выручка, руб.    ¦           ¦            ¦           ¦          ¦
+-------------------------+-----------+------------+-----------+----------+
¦Инвестиции, руб.         ¦           ¦            ¦           ¦          ¦
+-------------------------+-----------+------------+-----------+----------+
¦Налоговые выплаты, руб.  ¦           ¦            ¦           ¦          ¦
+-------------------------+-----------+------------+-----------+----------+
¦Прибыль, руб.            ¦           ¦            ¦           ¦          ¦
+-------------------------+-----------+------------+-----------+----------+
¦Рабочие места            ¦           ¦            ¦           ¦          ¦
--------------------------+-----------+------------+-----------+-----------

3. Откуда вы узнали о Фонде: ______________________________________________
(Интернет, радио, пресса, буклеты,
рекомендации, банки, выставки, иное)

Дата "__" _____________ 200__ г.

Директор        ________________ /_________________________________/   М.П.
(подпись)                (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Министра экономики Правительства МО от 18.12.2009 № 194