Заявка участника в областном конкурсе "Педагог года Подмосковья - 2008"

Приложение 2 к Положению об областном конкурсе "Педагог года Подмосковья - 2008"

ЗАЯВКА УЧАСТНИКА

Оформляя заявку, необходимо убрать все подсказки, не изменять и не применять другого оформления.

Документы должны быть аккуратно сброшюрованы в одну папку в последовательности, приведенной в заявке, с приложением компакт-диска с электронной копией заявки и приложений.

1. Общие сведения

---------------------------------------------------------------------
¦Район (город)                   ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Фамилия                         ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Имя                             ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Отчество                        ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Дата рождения (день, месяц, год)¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Место рождения                  ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

2. Работа

---------------------------------------------------------------------
¦Должность (по штатному          ¦                                  ¦
¦расписанию)                     ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Место работы (название учебного ¦                                  ¦
¦заведения по уставу)            ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Ф.И.О. директора                ¦                                  ¦
¦образовательного учреждения     ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Год приема на работу            ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Послужной список (укажите места ¦                                  ¦
¦вашей работы за последние 10 лет¦                                  ¦
¦и год поступления)              ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Классное руководство (укажите   ¦                                  ¦
¦параллели в настоящее время)    ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Педагогический стаж (полных лет ¦                                  ¦
¦на момент заполнения анкеты)    ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Квалификационная категория      ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

3. Образование

---------------------------------------------------------------------
¦Образование (укажите название и ¦                                  ¦
¦год окончания учебного          ¦                                  ¦
¦заведения, факультет)           ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Ученая степень (если имеется),  ¦                                  ¦
¦название диссертационной работы ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

4. Общественная деятельность

---------------------------------------------------------------------
¦Правительственные, отраслевые,  ¦                                  ¦
¦общественные награды (укажите   ¦                                  ¦
¦название и в скобках год        ¦                                  ¦
¦получения награды)              ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Членство в общественных         ¦                                  ¦
¦организациях (укажите название и¦                                  ¦
¦год вступления)                 ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Участие в конкурсном отборе в   ¦                                  ¦
¦рамках приоритетного            ¦                                  ¦
¦национального проекта           ¦                                  ¦
¦"Образование"                   ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Участие в конкурсах, фестивалях,¦                                  ¦
¦выставках                       ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

5. Семья

---------------------------------------------------------------------
¦Семейное положение (укажите имя ¦                                  ¦
¦супруга (супруги) и его (ее)    ¦                                  ¦
¦профессию)                      ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Дети (укажите имя и возраст     ¦                                  ¦
¦детей)                          ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

6. Увлечения

---------------------------------------------------------------------
¦Хобби                           ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Спорт, которым увлекаетесь      ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Чем Вы можете "блеснуть" на     ¦                                  ¦
¦сцене?                          ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

7. Контакты

---------------------------------------------------------------------
¦Рабочий адрес                   ¦(индекс)                          ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Домашний адрес                  ¦(индекс)                          ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Рабочий телефон                 ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Домашний телефон                ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Мобильный телефон               ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Факс                            ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Рабочая электронная почта       ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Личная электронная почта        ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

8. Документы (копии прилагаются)

---------------------------------------------------------------------
¦Паспорт (серия, номер, кем и    ¦                                  ¦
¦когда выдан)                    ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦ИНН                             ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Страховое свидетельство         ¦                                  ¦
¦Пенсионного фонда               ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

9. Личные банковские реквизиты

---------------------------------------------------------------------
¦Наименование банка              ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Корреспондентский счет банка    ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦БИК банка                       ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦ИНН банка                       ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Расчетный счет банка            ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Лицевой счет получателя         ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Филиал/отделение банка          ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

10. Основные публикации

---------------------------------------------------------------------
¦N¦Название           ¦Дата публикации,¦Ключевая идея (не более 50  ¦
¦ ¦                   ¦название издания¦слов на каждую публикацию)  ¦
+-+-------------------+----------------+----------------------------+
¦ ¦                   ¦                ¦                            ¦
+-+-------------------+----------------+----------------------------+
¦ ¦                   ¦                ¦                            ¦
+-+-------------------+----------------+----------------------------+
¦ ¦                   ¦                ¦                            ¦
--+-------------------+----------------+-----------------------------

11. Авторские образовательные программы, методики и технологии

---------------------------------------------------------------------
¦N¦Название         ¦Описание (не     ¦Результативность (не более 20¦
¦ ¦                 ¦более 20 слов о  ¦слов о каждой программе,     ¦
¦ ¦                 ¦каждой программе,¦методике, технологии)        ¦
¦ ¦                 ¦методике,        ¦                             ¦
¦ ¦                 ¦технологии)      ¦                             ¦
+-+-----------------+-----------------+-----------------------------+
¦ ¦                 ¦                 ¦                             ¦
+-+-----------------+-----------------+-----------------------------+
¦ ¦                 ¦                 ¦                             ¦
+-+-----------------+-----------------+-----------------------------+
¦ ¦                 ¦                 ¦                             ¦
+-+-----------------+-----------------+-----------------------------+
¦ ¦                 ¦                 ¦                             ¦
--+-----------------+-----------------+------------------------------

12. Общие вопросы

---------------------------------------------------------------------
¦Ваше заветное желание?          ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Ваши кумиры в профессии?        ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Напишите юмористический случай  ¦                                  ¦
¦из Вашей педагогической практики¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Победитель областного конкурса  ¦                                  ¦
¦"Педагог года Подмосковья" -    ¦                                  ¦
¦это...(продолжите фразу)        ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Какими инновациями можете       ¦                                  ¦
¦поделиться с коллегами?         ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

13. Заявка на учебное занятие на первом туре конкурса

---------------------------------------------------------------------
¦Название предмета               ¦                                  ¦
+--------------------------------+----------------------------------+
¦Класс                           ¦                                  ¦
---------------------------------+-----------------------------------

14. Эссе "Моя педагогическая философия"

Эссе пишется в свободной форме. В творческой работе отражается мировоззренческая, культурологическая, психолого-педагогическая позиция учителя. Объем эссе не более 10 тыс. компьютерных знаков.

Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.

Подтверждаю правильность изложения в заявке информации.

    Подпись                                         Дата

Приложения

Обязательными приложениями к заявке являются:

---------------------------------------------------------------------
¦Презентационный          ¦Представляет собой динамичную            ¦
¦видеоролик               ¦видеопрезентацию учителя (до 5 минут) и  ¦
¦                         ¦может включать фрагменты выступления     ¦
¦                         ¦учителя на районном (городском) этапе    ¦
¦                         ¦конкурса, общения с детьми на уроке и    ¦
¦                         ¦вне его, уроков конкурсанта на его       ¦
¦                         ¦рабочем месте; рассказ об увлечениях     ¦
¦                         ¦учителя. Возможно звуковое               ¦
¦                         ¦сопровождение, микроинтервью. Ролик      ¦
¦                         ¦может содержать закадровый дикторский    ¦
¦                         ¦текст, музыкальное сопровождение. Съемки ¦
¦                         ¦необходимо осуществлять с помощью        ¦
¦                         ¦цифровой видеокамеры. Презентационный    ¦
¦                         ¦видеоролик представляется на компакт-    ¦
¦                         ¦диске вместе с заявкой (в цифровом       ¦
¦                         ¦формате *.avi или *.mpeg)                ¦
+-------------------------+-----------------------------------------+
¦Подборка фотографий      ¦Фотографии представляются в бумажном     ¦
¦                         ¦варианте и в электронной копии на        ¦
¦                         ¦компакт-диске в формате *.jpg с          ¦
¦                         ¦разрешением 300 точек на дюйм без        ¦
¦                         ¦уменьшения исходного размера:            ¦
¦                         ¦- цветная (портрет 9 x 13);              ¦
¦                         ¦- жанровая цветная фотография (с урока   ¦
¦                         ¦или внеклассного мероприятия)            ¦
+-------------------------+-----------------------------------------+
¦Материалы из опыта работы¦Прилагаются разработки уроков (до 3),    ¦
¦учителя                  ¦разработки внеклассных мероприятий (до 2)¦
--------------------------+------------------------------------------

Источник - Приказ Министерства образования МО от 17.07.2007 № 1285