Заявка страхователя об оказании помощи в оплате путевок для оздоровления детей застрахованных граждан в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия

Приложение к письму Фонда социального страхования Российской Федерации от 05.12.2005 N 02-18/11-12389

                  Региональное отделение _________________________
(название регион.
отделения)
от страхователя ________________________________
(название организации,
учреждения)

ЗАЯВКА
от "__" ______________ 2006 года

Организация __________________________________________________
(название организации)
просит    оказать     содействие     в     приобретении    путевок
в   санаторно-курортное    учреждение (указать   название  детских
санаториев,     санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного
действия)    для     оздоровления   детей   застрахованных граждан
в соответствии   с  решением   комиссии по социальному страхованию
(Протокол заседания комиссии от ___________ N ____).
Список детей работников, нуждающихся   в   санаторно-курортном
лечении по медицинским показаниям, прилагается.

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Ф.И.О.¦   Дата   ¦ Домашний  ¦  Ф.И.О.  ¦ Название  ¦ Дата ¦
¦п/п¦ребенка¦ рождения ¦   адрес   ¦ родителя ¦санаторно- ¦заезда¦
¦   ¦       ¦ ребенка  ¦ ребенка,  ¦          ¦курортного ¦      ¦
¦   ¦       ¦ (число,  ¦  телефон  ¦          ¦учреждения ¦      ¦
¦   ¦       ¦  месяц,  ¦           ¦          ¦           ¦      ¦
¦   ¦       ¦   год)   ¦           ¦          ¦           ¦      ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-----------+------+
¦ 1 ¦   2   ¦    3     ¦     4     ¦     5    ¦     6     ¦  7   ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-----------+------+
¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦           ¦      ¦
----+-------+----------+-----------+----------+-----------+-------

Руководитель предприятия   ______________ ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер          ______________ ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

Председатель комиссии      ______________ ________________________
по социальному страхованию    (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Письмо ФСС РФ от 13.12.2005 № 02-18/11-12870