Заявка соискателя премии имени А.П. Чехова "Служение общему благу"

Приложение N 3 к Распоряжению Министерства культуры Московской области от 15 марта 2012 г. N 59-Р

                                  ЗАЯВКА
соискателя премии имени А.П. Чехова
"Служение общему благу"

___________________________________________________________________________
(наименование выдвигающей организации, органа государственной власти,
___________________________________________________________________________
органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
Соискатель ________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения,
___________________________________________________________________________
должность, место работы, ученая степень, звание,
___________________________________________________________________________
для юридических лиц - наименование, юридический адрес)
Достижение ________________________________________________________________
(наименование)
Описание достижения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование социальной значимости достижения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель организации,
органа государственной власти,
органа местного самоуправления
______________________________          _______________________________
(должность, подпись)                     (фамилия и инициалы)

М.П. "______" ____________________ 2012 г.

Источник - Распоряжение Минкультуры МО от 15.03.2012 № 59-Р