Заявка потребности во взрывчатых материалах промышленного назначения

Приложение N 2 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги ведения баланса производства, распространения и применения взрывчатых материалов промышленного назначения

(Форма)

                                                          "Утверждаю"
_______________________
(должность)
_______________________
Ф.И.О.
_____________________
(подпись)
__ ___________ 20__ г.
М.П.

ЗАЯВКА ПОТРЕБНОСТИ
во взрывчатых материалах промышленного назначения
на 20__ год

Наименование организации (филиала) ________________________________________
Место нахождения организации ______________________________________________
Почтовый адрес организации ________________________________________________
Телефонный код города ____ номер телефона ___________ номер факса _________
Код организации по ОКПО ___ код территории по ОКАТО ___ ИНН организации ___
Железнодорожные отгрузочные реквизиты:

Вагонные     наименование    станция          код           код
ж/д __________  назначения _____ станции _____ потребителя ___

Контейнерные наименование    станция          код           код
ж/д __________  назначения _____ станции _____ потребителя ___
Автотранспорт _______________ маршрут _____________________________________
Водный транспорт ____________ порт назначения _____________________________
Воздушный транспорт _________ порт назначения _____________________________

Руководитель организации
_______________ ___________________ ____________
(должность)        (Ф.И.О)          (подпись)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

Код строки заявки Наименование взрывчатых материалов промышленного назначения Ед. изм. Потребность на 20__ год Примечания Всего в том числе по кварталам I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Номера заполненных страниц _____________ Всего заполнено ________ страниц.

Должностное лицо, ответственное за составление заявки

_______________ ___________________ ____________
(должность)          (ФИО)          (подпись)

_______________________  "__" ___________ 20__ г.
(код, номер контактного     (дата составления
телефона)                 документа)

Источник - Приказ Минпромторга России от 30.12.2013 № 2176