Заявка отправителя груза на подачу перевозчиком транспортных средств

                                                           Приложение N ___
к Договору об автомобильной перевозке
N ____ от "___"__________ _____ г.

Руководителю _____________
__________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ___________________

Заявка
на подачу транспортных средств  1

Дата подачи заявки: __________________________________________________.
На какой период (день, пятидневку, декаду, месяц) подана заявка: ______
__________________________________________________________________________.
(согласованный сторонами график подачи автомобилей к пунктам погрузки
прилагается)

Наименование Клиента: ________________________________________________.
Адрес Клиента: _______________________________________________________.
Ф.И.О. и должность лица, ответственного за использование, ____________.
Телефон: ____________, факс: _______________, эл. почта: _____________.

N п/п

Наименование груза

Откуда забрать груз

Куда и кому доставить груз

Вес груза

Расстояние перевозки груза (км)

Расчет предварительной стоимости перевозки

Дополнительные условия Клиента:

1. Сопровождение, прием и сдача грузов производятся ____________

_______________________________________________________________.

2. Порядок оплаты: ____________________________________________.

3. Способ погрузки (наименование погрузочных механизмов): ______

_______________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________.

Должность, Ф.И.О. лица, ответственного за заявку:

_______________________________________________________________.

    Заявку принял: ___________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.)                  (подпись)