Заявка от жителей или организаций на отлов и кастрацию (стерилизацию) безнадзорных и бродячих животных

Приложение N 1 к Регламенту по отлову, транспортировке, стерилизации, содержанию, учету и регистрации безнадзорных и бродячих кошек и собак в г. Москве

Обязательное

                             ЗАЯВКА
ОТ ЖИТЕЛЕЙ ИЛИ ОРГАНИЗАЦИЙ НА ОТЛОВ И КАСТРАЦИЮ
(СТЕРИЛИЗАЦИЮ) БЕЗНАДЗОРНЫХ И БРОДЯЧИХ ЖИВОТНЫХ
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА КАЖДОЕ ЖИВОТНОЕ)

г. Москва, округ ________________         "___" _______ 200_ г.

------------------------------------------------------------------
¦Для юридических лиц            ¦Для физических лиц              ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Наименование организации ¦     ¦ФИО заявителя              ¦    ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦Адрес организации        ¦     ¦Адрес заявителя            ¦    ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦ФИО главы организации    ¦     ¦Паспортные данные заявителя¦    ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦Телефон главы организации¦     ¦Контактный телефон         ¦    ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦ФИО исполнителя          ¦     ¦                           ¦    ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦Телефон исполнителя      ¦     ¦                           ¦    ¦
--------------------------+-----+---------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное      ¦
¦подчеркнуть)                                                    ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Место обитания животного:                                       ¦
¦адрес и описание места обитания                                 ¦
¦(заполняется при необходимости)                                 ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)    ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Окрас животного                                                 ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Шерсть: короткошерстная, длинношерстная, жесткошерстная,        ¦
¦кудрявая (нужное подчеркнуть)                                   ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Уши                                                             ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Хвост                                                           ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Размер: маленькая, средняя, большая (нужное подчеркнуть)        ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Возраст (примерный)                                             ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Особые приметы                                                  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Причина отлова                                                  ¦
¦(стерилизация, агрессивное поведение,                           ¦
¦ветеринарная помощь, приют и т.д.)                              ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Наличие справки о покусе                                        ¦
------------------------------------------------------------------

Подпись                             Главный специалист по фауне
административного округа
М.П.
(для организаций)                   (ФИО) _____________________

Подпись ___________________

Источник - Распоряжение Правительства Москвы от 19.07.2001 № 403-РЗП (с изменениями и дополнениями на 2009 год)