Заявка на сертификацию экземпляра воздушного судна

Приложение N 2
к Правилам (п. 8)

                                      Руководителю уполномоченного
органа в области гражданской
авиации или его территориального
органа

___________________
(адрес)

ЗАЯВКА
НА СЕРТИФИКАЦИЮ ЭКЗЕМПЛЯРА ВОЗДУШНОГО СУДНА

1. Прошу в установленном порядке провести сертификацию  экземпляра
воздушного судна:
1.1. Тип (модель) ________________________________________________
1.2. Категория ___________________________________________________
1.3. Серийный (заводской) номер __________________________________
1.4. Дата изготовления ___________________________________________
1.5. Наименование изготовителя ___________________________________
1.6. Государство-изготовитель ____________________________________
1.7. Сертификат типа: N ______________, дата выдачи ______________
1.8. Регистрационный номер (если имеется): RA ____________________
1.9. Данные по комплектации соответствуют записям в формуляре N __
__________________________________________________________________
для __________________________________   постоянного   сертификата
(выдачи, продления срока действия)
летной годности.
2. Срок действия сертификата: до "__" ____________ 200_ г.
3. Сведения о заявителе:
3.1. Адрес _______________________________________________________
3.2. Телефон ______________________ Факс _________________________
3.3. Адрес электронной почты (при ее наличии) ____________________
__________________________________________________________________
3.4. Если эксплуатант экземпляра ВС - физическое лицо:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
3.5. Если эксплуатант экземпляра ВС - юридическое лицо:
Полное наименование организации __________________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя,  отчество,  телефон  сотрудника,  ответственного  за
обеспечение взаимодействия _______________________________________
__________________________________________________________________
4. Наименование  и  адрес  владельца   (собственника)   экземпляра
воздушного судна _________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Место базирования экземпляра ВС _______________________________
6. Наименование и адрес организации по техническому обслуживанию и
ремонту,  в  которой проводились техническое обслуживание и ремонт
экземпляра ВС ____________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Приложение в двух экземплярах на ____ листах.
8. Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.
9. Я, нижеподписавшийся Заявитель, подтверждаю, что все сведения в
этой  заявке  и  приложениях  к  ней  являются правильными во всех
отношениях.

М.П.         Заявитель

___________ _____________________
(подпись)   (инициалы, фамилия)

При необходимости    от    заявителя    могут   быть   затребованы
дополнительные документы для  оценки  соответствия  экземпляра  ВС
установленным требованиям.

Приложение к заявке

1. Сведения  об  экземпляре  воздушного  судна  и условиях его
эксплуатации:
1.1. Максимальная взлетная масса, кг _________________________
1.2. Наработка   экземпляра   воздушного   судна   с    начала
эксплуатации:  в   летных  часах ___________, полетах ___________,
годах ___________
1.3. Остаток назначенного ресурса экземпляра воздушного судна:
в летных часах ___________, полетах ___________, годах ___________
1.4. Наработка  экземпляра  воздушного  судна после последнего
ремонта:   в   летных    часах ___________,   полетах ___________,
годах ___________
1.5. Остаток ресурса экземпляра воздушного судна до ремонта:
в летных часах ___________, полетах ___________, годах ___________
1.6. Ремонтное предприятие, выполнившее  последний  ремонт,  и
дата этого ремонта _______________________________________________
__________________________________________________________________
1.7. Заявляемые условия навигации ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Минтранса России от 16.05.2003 № 132 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)