Заявка на санаторно-курортное лечение и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских институтов (центра) курортологии, находящихся в ведении ФМБА России
Приложение N 4 к Положению об организации санаторно-курортного лечения и реабилитации работников организаций и населения территорий, обслуживаемых Федеральным медико-биологическим агентством, в санаториях, находящихся в ведении ФМБА России, утвержденному приказом ФМБА России от 25 ноября 2011 г. N 499
Заявка на санаторно-курортное лечение и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских институтов (центра) курортологии, находящихся в ведении ФМБА России, на ____ квартал 20__ год 1
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ Категории ¦ Количество нуждающихся пациентов (чел.) ¦ ¦ учреждения ¦ пациентов +-----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦обще- ¦кар- ¦пуль-¦бо- ¦бо- ¦бо- ¦бо- ¦рев- ¦бо- ¦болезни¦психо- ¦муко-¦кожа ¦ВСЕГО¦ИТОГО¦ ¦ ¦ ¦тера- ¦дио- ¦моно-¦лезни¦лезни¦лезни ¦лезни¦мато-¦лезни¦эндок- ¦невро- ¦вис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦певти-¦логи-¦логи-¦орга-¦моче-¦кост- ¦жен- ¦логи-¦нерв-¦ринной ¦логи- ¦цидоз¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческий¦чес- ¦чес- ¦нов ¦поло-¦но- ¦ских ¦чес- ¦ной ¦систе- ¦ческ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кий ¦кий ¦пище-¦вой ¦мышеч-¦поло-¦кий ¦сис- ¦мы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦варе-¦сис- ¦ной ¦вых ¦ ¦темы ¦расст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦темы ¦сис- ¦орга-¦ ¦ ¦ройства¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦темы ¦нов ¦ ¦ ¦питания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и сое-¦ ¦ ¦ ¦и нару-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дини- ¦ ¦ ¦ ¦шения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тель- ¦ ¦ ¦ ¦обмена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ткани ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ ЦДК санаторий ¦ дети ¦ X ¦ X ¦ - ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ для детей с +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ родителями ¦дети + сопр. ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ "Малаховка" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Детский ¦ дети ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ кардиоревмато- +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ логический ¦дети + сопр. ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ санаторий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ "Клязьма" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Санаторий для ¦ дети ¦ X ¦ - ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ детей с +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ родителями ¦дети + сопр. ¦ X ¦ - ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ "Смена" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Детский ¦ дети ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦санаторий имени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Н.К. Крупской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Санаторий ¦дети + сопр. ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ имени +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ X ¦ ¦ С.М. Кирова ¦ взрослые ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Санаторий ¦ дети ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ "Салют" +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ X ¦ ¦ ¦дети + сопр. ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Медицинский ¦ дети ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ центр "Юность" +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ X ¦ ¦ ¦дети + сопр. ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ X ¦ - ¦ X ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Санаторий ¦дети + сопр. ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ "Архипо- +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ X ¦ ¦ Осиповка" ¦ взрослые ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Санаторий ¦дети + сопр. ¦ X ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ "Нарат" +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ X ¦ ¦ ¦ взрослые ¦ X ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Медицинский ¦ дети ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ центр "Решма" +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦дети + сопр. ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ взрослые ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Сергиевский ¦ дети ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ медицинский +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦реабилитационный¦дети + сопр. ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ центр +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ взрослые ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ X ¦ ¦ ¦ больной ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦спинальный + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦дети с ДЦП + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Пятигорский ¦ дети с ДЦП ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ ГНИИК ¦ от 1 года + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ X ¦ ¦ ¦дети + сопр. ¦X 2 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦X 3 ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ взрослые ¦ - ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦НИЦКиР (г. Сочи)¦дети + сопр. ¦ - ¦ X ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ X ¦ ¦ ¦ взрослые ¦ - ¦ X ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ Томский НИИКиФ ¦ дети ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦дети + сопр. ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ взрослые ¦ - ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ X ¦ ¦ +----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ ИТОГО: ¦ дети ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦дети + сопр. ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ взрослые ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ больной ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦спинальный + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопровождение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦дети с ДЦП + ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦сопровождение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-------+-------+-----+-----+-----+------
1 Ежеквартально вносится на модуль "Санаторно-курортное обеспечение" Информационной системы ФМБА России в установленные сроки. Заполняются только выделенные ячейки (X) исходя из профиля учреждения.
2 Педиатрический.
3 2-ое психоневрологическое отделение.
Источник - Приказ ФМБА РФ от 25.11.2011 № 499
Похожие документы
- Заявка на ремонт системы АСКО ПВ (в период срока гарантийного обслуживания 12 месяцев)
- Заявка на ремонт системы АСКО ПВ (в рамках договора на техническое обслуживание (ремонт)
- Заявка на путевки в летние оздоровительные учреждения для детей прокуроров и следователей прокуратуры
- Заявка юридического лица на участие в конкурсе, аукционе, продаже посредством публичного предложения муниципального недвижимого имущества, находящегося в собственности Егорьевского муниципального района Московской области
- Заявка юридического (физического) лица о предоставлении, изъятии и прекращении права пользования земельными участками на территории Воскресенского муниципального района Московской области
