Заявка на проведение сертификации юридических лиц, осуществляющих медицинское освидетельствование авиационного персонала

Приложение N 2 к Регламенту (п. 2) Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по организации и проведению в установленном порядке обязательной сертификации юридических лиц, осуществляющих медицинское освидетельствование авиационного персонала гражданской авиации

                                                    Руководителю Росавиации

ЗАЯВКА
на проведение сертификации юридических лиц,
осуществляющих медицинское освидетельствование
авиационного персонала

Прошу провести сертификацию _______________________________________________
(наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
и медицинского подразделения)
___________________________________________________________________________
для осуществления медицинского освидетельствования авиационного персонала.
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон __________________ факс _________________ E-mail __________________
Адреса медицинских подразделений __________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _________________ факс __________________ E-mail __________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С   условиями   и   требованиями   нормативных правовых актов, регулирующих
проведение  сертификации,  ознакомлен  и  обязуюсь  их  выполнять.
Перечень документации прилагается.

Руководитель       _________________ ______________________________________
(подпись)                    (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер  _________________ ______________________________________
(подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

Документы приняты  _________________ ______________________________________
(подпись)                    (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

Источник - Приказ Минтранса России от 14.02.2012 № 40